Cartographie des évènements indésirables associes aux soins : l'exemple de l'anesthésie réanimation
Résumé
Introduction : un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) est un « évènement […] qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau ». Sa gravité va de l’évènement porteur de risque à l’événement indésirable grave. En France, on estime à environ 20 000 le nombre de morts annuelles causés par des EIAS, et de 275 000 à 395 000 le nombre d’événements indésirables graves. Les modes de recueil actuels sont encore insuffisamment systématiques et ne s’intéressent en pratique qu’aux événements les plus graves. Notre étude a donc pour but de proposer une cartographie des EIAS qui surviennent en Anesthésie-Réanimation (AR), de les classer au sein d’une taxonomie et d’identifier ceux qui sont les plus prioritaires.
Méthodes : cette étude qualitative monocentrique se base sur le recueil d’EIAS ayant eu lieu dans trois secteurs d’un département d’anesthésie réanimation : le bloc opératoire, la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et la réanimation. Au cours de la période de l’étude, les soignants participants étaient invités à déclarer un maximum d’EIAS par l’intermédiaire d’un système de déclaration anonyme, simple d’utilisation et d’accès facile. Une étude thématique des déclarations a ensuite permis le regroupement des EIAS au sein de thématiques communes. Puis, un modèle mathématique a permis d’estimer la saturation des données en fin de recueil. Les différentes types d’EAIS ont ensuite été classés au sein d’une taxonomie et la criticité de chaque type a été calculée ce qui a permis d’identifier les EIAS prioritaires.
Résultats : du 15 juin 2020 au 25 octobre 2021, 460 EIAS ont été déclarés. Parmi eux, 19 ont été exclus et 441 EIAS ont donc été analysés. Au total, 118 EIAS concernaient le secteur réanimation, 193 la SSPI et 130 le bloc opératoire. Les médecins et les infirmiers sont ceux qui ont le plus déclaré (respectivement 44% et 39%). Le niveau de gravité le plus fréquemment déclaré était l’évènement porteur de risque (n=158, 36%), tandis que les EIAS majeurs et catastrophiques étaient moins fréquents soit respectivement 8% (n=34) et 5% (n=24). L’analyse thématique a conduit au regroupement des 441 EAIS en 105 types d’EAIS. Chaque EIAS 12 pouvant être associé un ou plusieurs types d’EAIS, les 105 types d’EAIS se partageaient au total en 637 occurrences. Le type d’EAIS le plus fréquent était relatifs à un matériel dysfonctionnel ou défectueux (33/637). La réalisation d’une courbe de saturation a permis d’estimer que le nombre total maximal de types d’EAIS aurait été de 110 si l’étude avait été poursuivie à l’infini. Le taux de saturation atteint dans ce travail était donc de 95,5% et on peut décrire qu’il aurait fallu doubler le nombre d’observation pour capturer les 5 types d’EAIS manquants. Une revue de la littérature n’a pas permis d’identifier de taxonomie spécifique à l’anesthésie réanimation et les 105 types d’EAIS ont donc été classés au sein de la taxonomie de référence de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (OSIRIS). L’analyse de la criticité a mis en avant que l’événement le plus prioritaire était le « retrait non prévu d'un dispositif médical invasif ». Cette étude offre une cartographie des différents types d’EIAS qui surviennent en anesthésie réanimation. Elle est également une preuve de concept de la possibilité de faire évoluer la déclaration des EIAS dans notre système de soin. Elle permet enfin de prioriser des EIAS critiques dans la perspective de directement améliorer la prise en charge des patients.
Méthodes : cette étude qualitative monocentrique se base sur le recueil d’EIAS ayant eu lieu dans trois secteurs d’un département d’anesthésie réanimation : le bloc opératoire, la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et la réanimation. Au cours de la période de l’étude, les soignants participants étaient invités à déclarer un maximum d’EIAS par l’intermédiaire d’un système de déclaration anonyme, simple d’utilisation et d’accès facile. Une étude thématique des déclarations a ensuite permis le regroupement des EIAS au sein de thématiques communes. Puis, un modèle mathématique a permis d’estimer la saturation des données en fin de recueil. Les différentes types d’EAIS ont ensuite été classés au sein d’une taxonomie et la criticité de chaque type a été calculée ce qui a permis d’identifier les EIAS prioritaires.
Résultats : du 15 juin 2020 au 25 octobre 2021, 460 EIAS ont été déclarés. Parmi eux, 19 ont été exclus et 441 EIAS ont donc été analysés. Au total, 118 EIAS concernaient le secteur réanimation, 193 la SSPI et 130 le bloc opératoire. Les médecins et les infirmiers sont ceux qui ont le plus déclaré (respectivement 44% et 39%). Le niveau de gravité le plus fréquemment déclaré était l’évènement porteur de risque (n=158, 36%), tandis que les EIAS majeurs et catastrophiques étaient moins fréquents soit respectivement 8% (n=34) et 5% (n=24). L’analyse thématique a conduit au regroupement des 441 EAIS en 105 types d’EAIS. Chaque EIAS 12 pouvant être associé un ou plusieurs types d’EAIS, les 105 types d’EAIS se partageaient au total en 637 occurrences. Le type d’EAIS le plus fréquent était relatifs à un matériel dysfonctionnel ou défectueux (33/637). La réalisation d’une courbe de saturation a permis d’estimer que le nombre total maximal de types d’EAIS aurait été de 110 si l’étude avait été poursuivie à l’infini. Le taux de saturation atteint dans ce travail était donc de 95,5% et on peut décrire qu’il aurait fallu doubler le nombre d’observation pour capturer les 5 types d’EAIS manquants. Une revue de la littérature n’a pas permis d’identifier de taxonomie spécifique à l’anesthésie réanimation et les 105 types d’EAIS ont donc été classés au sein de la taxonomie de référence de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (OSIRIS). L’analyse de la criticité a mis en avant que l’événement le plus prioritaire était le « retrait non prévu d'un dispositif médical invasif ». Cette étude offre une cartographie des différents types d’EIAS qui surviennent en anesthésie réanimation. Elle est également une preuve de concept de la possibilité de faire évoluer la déclaration des EIAS dans notre système de soin. Elle permet enfin de prioriser des EIAS critiques dans la perspective de directement améliorer la prise en charge des patients.
Domaines
Médecine humaine et pathologieOrigine | Fichiers produits par l'(les) auteur(s) |
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