Résultats de la chirurgie bariatrique dans le contexte d'une maladie hépatique chronique avancée compensée associée à une hypertension portale cliniquement significative : une étude multicentrique et internationale sur la faisabilité et la sécurité - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2023

Outcomes of bariatric surgery in the setting of advanced compensated chronic liver disease associated with clinically significant portal hypertension: a multicenter, international feasibility and safety study

Résultats de la chirurgie bariatrique dans le contexte d'une maladie hépatique chronique avancée compensée associée à une hypertension portale cliniquement significative : une étude multicentrique et internationale sur la faisabilité et la sécurité

Résumé

The global obesity epidemic has led to an increase in the proportion of patients with chronic liver disease due to non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), and in the prevalence of obesity in patients with cirrhosis of all etiologies. The reported prevalence of obesity in patients with cirrhosis is 30%, which appears similar to that of the general population . Bariatric surgery (BC) is currently considered the most effective and long-lasting treatment for morbid obesity, as it is associated not only with remission and/or improvement of many obesity-related comorbidities, but also with improved quality of life and lifespan for obese patients . However, the surgical risk of bariatric surgery is higher in patients with liver cirrhosis than in those without, and determining the benefit-risk ratio of surgery in this context is a complex task, especially as there are currently no randomized controlled trials on the subject . Mosko et al. reported a threefold higher mortality rate for bariatric surgery in patients with compensated cirrhosis compared with those without cirrhosis (0.9% vs. 0.3%) in a in a national study of hospitalizations in the USA between 1998 and 2007 (4). Interestingly, the authors also showed that mortality was significantly higher in cases of decompensated cirrhosis (16.3%), clearly identified as a contraindication to bariatric surgery. However, this study was published over ten years ago, and the mortality of bariatric surgery has decreased considerably and is currently around 0.1%. Furthermore, among patients with morbid obesity and compensated advanced chronic liver disease (cACLD) (currently synonymous with the term "compensated cirrhosis"), some may also present with clinically significant portal hypertension (CSPH), representing a subgroup of patients requiring special management. The concept of clinically significant portal hypertension (CSPH) defined at the Baveno VI consensus conference plays a major role in Baveno VII, and is defined by the presence of a porto-caval gradient ≥ 10 mmHg using an inflatable balloon catheter without anesthesia. In current clinical practice, it is rarely possible to perform this invasive measurement outside a few expert centers, and the diagnosis of CSPH is based on the presence of one of the following criteria, namely the presence of ascites, including radiological ascites only, the presence of esogastric varices of any size, with or without a red sign and regardless of Child-Pugh score, the presence of porto-systemic shunts (e.g., repermeabilized para-umbilical vein, spleno-renal shunt, etc.), or finally on the measurement of an elasticity ≥ 25 kPa. Splenomegaly alone is not considered a sign of HSPC . Although HSPC is currently considered a contraindication to bariatric surgery in most centers (3), a few series with a limited number of patients have been published suggesting that HSPC should not be considered a formal contraindication to bariatric surgery . However, evidence for the feasibility and safety of bariatric surgery in this context of HSPC is scarce and comes from single-center series and a single meta-analysis including 32 cases . The aim of this study is to evaluate the results of bariatric surgery in individuals with morbid obesity and cACLD associated with HSPC in the context of a large, multicentric, international series in order to determine its feasibility and safety. We conducted a multicenter, international study to investigate the feasibility and safety of bariatric surgery in the context of clinically significant portal hypertension(CSPH). The trial was registered on ClinicalTrials.gov as BARIAPORTAL (ClinicalTrials.gov identifier: NCT05653115). The primary endpoint of the study was a single, objective, clinically relevant endpoint based on the assessment of postoperative mortality at 90 days by reporting the primary cause of death and its date of occurrence in relation to the operation. We performed three subgroup analyses after stratification by Child-Pugh score, MELD score and type of bariatric surgery. For the primary outcome, 90-day mortality was 2%. In conclusion, bariatric surgery in the context of compensated advanced chronic liver disease (cACLD) with CSPH is feasible and safe. Further research is needed to confirm and extend these results.
L'épidémie mondiale d'obésité a entraîné une augmentation de la proportion de patients atteints de maladies hépatiques chroniques dues à la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et de la prévalence de l'obésité chez les patients atteints de cirrhose de toutes étiologies. La prévalence signalée de l'obésité chez les patients atteints de cirrhose est de 30 %, ce qui semble similaire à celle de la population générale. La chirurgie bariatrique (CB) est actuellement considérée comme le traitement le plus efficace et le plus durable de l'obésité morbide, car elle est associée non seulement à la rémission et/ou à l'amélioration de nombreuses comorbidités liées à l'obésité mais aussi à l'amélioration de la qualité de vie et de la durée de vie des patients obèses. Cependant, le risque chirurgical de la chirurgie bariatrique est accru chez les patients atteints de cirrhose du foie par rapport à ceux qui n'en sont pas atteints, et la détermination du rapport bénéfice-risque de la chirurgie dans ce contexte est une tâche complexe, d'autant plus qu’il n’existe pas pour le moment d'essais contrôlés randomisés sur le sujet. Mosko et al. ont rapporté un taux de mortalité trois fois plus élevé pour la chirurgie bariatrique chez les patients atteints de cirrhose compensée par rapport à ceux sans cirrhose (0,9 % contre 0,3 %) dans une étude nationale sur les hospitalisations aux États-Unis entre 1998 et 2007. De manière intéressante, les auteurs ont également montré que la mortalité était nettement plus élevée en cas de cirrhose décompensée (16,3 %), clairement identifiée comme une contre-indication à la chirurgie bariatrique. Cependant, cette étude a été publiée il y a plus de dix ans, et la mortalité de la chirurgie bariatrique a considérablement diminué et est actuellement d'environ 0,1 %. Par ailleurs, parmi les patients atteints d'obésité morbide et de maladie hépatique chronique avancée compensée (cACLD) (actuellement synonyme du terme "cirrhose compensée"), certains peuvent également présenter une hypertension portale cliniquement significative (CSPH) ce qui représente un sous-groupe de patients qui nécessite une prise en charge particulière. Le concept d’hypertension portale cliniquement significative (CSPH) défini lors de la conférence de consensus de Baveno VI joue un rôle majeur dans Baveno VII, et est défini par la présence d'un gradient porto-cave ≥ 10 mmHg à l'aide d'un cathéter à ballonnet gonflable sans anesthésie. En pratique clinique courante, il est rarement possible de réaliser cette mesure invasive en dehors de quelques centres experts et le diagnostic de CSPH repose sur la présence d’un des critères suivants, à savoir la présence d'ascite y compris une ascite uniquement radiologique, la présence de varices œsogastriques de toute taille, avec ou sans un signe rouge et quel que soit le score de Child-Pugh, la présence de shunts porto-systémiques (par exemple, veine para-ombilicale reperméabilisée, shunt spléno-rénal, etc.), ou enfin sur la mesure d'une élasticité ≥ 25 kPa. La splénomégalie seule n'est pas considérée comme un signe de CSPH. Bien qu'une CSPH soit actuellement considérée comme une contre-indication à la chirurgie bariatrique dans la plupart des centres, quelques séries avec un nombre limité de patients ont été publiées suggérant que la CSPH ne devrait pas être considérée comme une contre-indication formelle à la chirurgie bariatrique. Cependant, les preuves de la faisabilité et de la sécurité de la chirurgie bariatrique dans ce contexte de CSPH sont rares et proviennent de séries monocentriques et d'une seule méta-analyse incluant 32 cas. Cette étude vise à évaluer les résultats de la chirurgie bariatrique chez les individus atteints d'obésité morbide et de cACLD associée à une CSPH dans le cadre d'une grande série multicentrique et internationale afin d'en déterminer la faisabilité et la sécurité. Nous avons réalisé une étude, multicentrique et internationale visant à étudier la faisabilité et la sécurité de la chirurgie bariatrique dans le contexte d’une d’hypertension portale cliniquement significative (CSPH). L'essai a été enregistré sur ClinicalTrials.gov sous le nom de BARIAPORTAL (identifiant ClinicalTrials.gov : NCT05653115). Le critère de jugement principal de l’étude était un critère unique, objectif et cliniquement pertinent et reposait sur l'évaluation de la mortalité postopératoire à 90 jours en notifiant la cause principale du décès et sa date de survenue par rapport à l’opération. Nous avons, réalisé trois analyses en sous-groupes après stratification sur le score de Child-Pugh, le score MELD, et le type de chirurgie bariatrique. Concernant le résultat principal la mortalité à 90 jours était de 2 %. En conclusion la chirurgie bariatrique dans le contexte d’hépatopathie chronique avancée compensée (cACLD) avec une CSPH est faisable et sure. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer et étendre ces résultats.
Fichier principal
Vignette du fichier
2023NICEM153.pdf (1.37 Mo) Télécharger le fichier
Origine : Fichiers produits par l'(les) auteur(s)

Dates et versions

dumas-04323576 , version 1 (05-12-2023)
dumas-04323576 , version 2 (29-03-2024)

Identifiants

  • HAL Id : dumas-04323576 , version 2

Citer

Victor Temime. Résultats de la chirurgie bariatrique dans le contexte d'une maladie hépatique chronique avancée compensée associée à une hypertension portale cliniquement significative : une étude multicentrique et internationale sur la faisabilité et la sécurité. Médecine humaine et pathologie. 2023. ⟨dumas-04323576v2⟩
4 Consultations
0 Téléchargements

Partager

Gmail Facebook X LinkedIn More