Assessing safety of mechanical ventilation weaning in patients receiving continuous vasopressors: an emulated target trial
Résumé
Purpose: safety of weaning critically ill patients from mechanical ventilation while receiving vasopressor is uncertain. The present emulated trial compares four a priori vasopressor discontinuation strategies in critically ill adult medical patients undergoing weaning from mechanical ventilation.
Methods: we performed an emulated trial with consecutive observational data from patients admitted to the intensive care units at Beth Israel Deaconess Medical Center from January 2011 to June 2022. We compared the risk of death or reintubation within 7 days of weaning among four a priori defined weaning strategies: delayed weaning after vasopressor discontinuation, early weaning, low-dose, and high-dose vasopressor infusion.
Results: the estimated excess of deaths or reintubations for the early strategy, compared to the delayed strategy, if every patient had followed the early strategy, was 35 (95% CI, 14.8 to 55) per 1,000 patients (Risk Difference [RD]=0.035, 95% CI, 0.015 to 0.055). The estimated excess cases were 30 (95% CI, 4 to 56) per 1,000 patients (RD=0.030, 95% CI, 0.004 to 0.056) for the low-dose strategy in comparison with the delayed strategy. The highest estimated excess case number was in the high-dose vasopressor strategy, with excess cases of 95 (95% CI, 60 to 130) per 1,000 patients (RD=0.095, 95% CI, 0.060 to 0.130).
Conclusions: in medical critically ill patients, the safest strategy to limit death or reintubation by day 7 was to
discontinue vasopressors at least 24h before weaning. Weaning medical critically ill patients with a low-dose of vasopressors was associated with a shorter overall duration of mechanical ventilation and had a modestly increased risk of weaning failure, while the high-dose strategy had the highest risk of weaning failure.
Le sevrage de la ventilation mécanique des patients est un moment clé du séjour en réanimation. Dans une population mixte de patients médicaux et chirurgicaux, une étude rétrospective a montré que l’extubation avec une faible dose de vasopresseurs (définie comme une dose inférieure à 0,1 μg/kg/min) était associée à une mortalité diminuée et à une durée de séjour en service de réanimation plus courte en comparaison avec des patients extubés hors traitement vasopresseur. Nous avons réalisé un essai clinique émulé visant à comparer quatre stratégies de sevrage des vasopresseurs chez des patients médicaux adultes admis en réanimation et bénéficiant d’un sevrage de la ventilation mécanique. Notre hypothèse principale était que la stratégie de sevrage de la ventilation mécanique avec une faible dose de vasopresseurs dans une population de patients médicaux était à plus faible risque d’échec d’extubation.
Méthodes : nous avons réalisé un essai émulé avec des données de patients admis dans les unités de réanimation du Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, USA de janvier 2011 à juin 2022. Nous avons comparé quatre stratégies d’arrêt des vasopresseurs pendant le sevrage de la ventilation mécanique : sevrage tardif (vasopresseurs arrêtés depuis 24 heures ou plus au moment de l’extubation), sevrage précoce (vasopresseurs arrêtés depuis moins de 24 heures au moment de l’extubation), sevrage avec faible dose de
vasopresseurs (à une dose de 5 µg/min ou moins), et sevrage avec forte dose de vasopresseurs (à une dose supérieure à 5 µg/min). L’échec d’extubation était défini comme le décès ou la ré-intubation avant le 7e jour post extubation et constituait le critère de jugement principal.
Résultats : la stratégie de sevrage précoce générait un nombre de cas excédentaires d’échec d’extubation de 35 (IC 95 %, 14,8 à 55) pour 1000 patients (Différence de Risque (DR) = 0,035, IC à 95 %, 0,0148 à 0,055), comparativement à la stratégie de sevrage tardive. Pour la stratégie d’extubation avec une faible dose de vasopresseurs, les cas excédentaires d’échec d’extubation étaient estimés à 30 (IC à 95 %, 4 à 56) pour 1000 patients (DR = 0,030, IC 95 %, 0,004 à 0,056). Le nombre de cas excédentaires estimés le plus élevé d’échec d’extubation se trouvait dans la stratégie d’extubation avec haute dose de vasopresseur, avec un nombre de cas excédentaires estimé à 95 (IC 95 %, 60 à 130) pour 1000 patients (RD = 0,095, IC 95 %, 0,060 à 0,130).
Conclusion : cet essai émulé montre que la stratégie la plus sûre pour limiter le décès ou la ré-intubation à J7 est d'attendre au moins 24 h après l'arrêt du vasopresseur pour procéder à l'extubation. Dans une population de patients médicaux, la stratégie de sevrage de la ventilation mécanique avec une faible dose de vasopresseurs a montré un modeste surrisque d’échec d’extubation, mais est associé à une durée globale plus courte de ventilation mécanique. Cet essai émulé pourrait guider la conception de futurs essais randomisés, lesquels pourraient évaluer la réduction potentielle de la durée de la ventilation mécanique grâce à la stratégie de sevrage de la ventilation mécanique avec une faible dose de vasopresseurs.