Mémoires Année : 2023

Discrepancies in the neuroprognostic evaluation of disorders of consciousness

Discordances dans l'évaluation neuropronostique des troubles de conscience

Résumé

Predicting neurological outcome is a crucial step in the management of disorder of consciousness (DOC) patients. It relies on a multimodality principle, both in the techniques used (clinical, radiological, neurophysiological and biochemical) and in the brain functions explored. This essential principle ensures that no preserved cerebral function that could reflect residual consciousness is ignored, and thus helps to avoid deciding on therapeutic limitations in a patient with hope of recovery. It brings, however, a risk of discrepancies between the evaluated modalities, which can complicate the assessment’s interpretation and may affect its understanding by the patients relatives. In this work, we will first review the discrepancies that can be anticipated and easily explained by errors in performing or interpreting the neuroprognostic tests. Other discrepancies are related to the pathophysiological mechanism of cerebral lesions, which may affect some brain functions and preserve others. These discrepancies are the most interesting because they are associated with a specific prognostic value; however, they have been little studied until now. We particularly focused on late auditory evoked potentials (MMN and P3) discrepancies. These responses, when present, have been associated with a good prognosis for arousal. They are assumed to have comparable prognostic values, which complicates the interpretation of discrepancies between these two potentials. Nonetheless, the MMN-/P3+ profile represents in the literature 20 to 30% of DOC patients, in particular when related to focal lesions. We conducted a retrospective monocentric study in DOC patients following cardiac arrest and on other aetiologies of DOC. We compared the lesion topography and the MMN and P3 status in an attempt to establish neurophysio-neuroradiological correlations. Patients with a discrepant MMN-/P3+ profile appeared to have a greater prevalence of lesions in regions involved in the integration of auditory information, particularly the temporal regions, but also basal ganglia in post-anoxic patients and brainstem in nonpostanoxic patients. The P3 response seems more robust than the MMN towards the presence 6 of focal bran lesions. In both our cohorts, MMN-/P3+ patients had a relatively preserved neurological outcome at 3 months, with a higher percentage of return to consciousness than in the MMN-/P3- group. These results, although they need to be confirmed in larger numbers of patients, help in the understanding of discrepant neuroprognostic assessments, and encourage interpreting them with caution and in the light of the radiological evaluations.
La pronostication du devenir neurologique est une étape cruciale de la prise en charge des patients présentant un trouble de conscience. Elle s’appuie sur un principe fondamental de multimodalité, qui concerne à la fois les techniques utilisées (cliniques, radiologiques, neurophysiologiques et biochimiques) et les fonctions cérébrales explorées. Ce principe essentiel permet de s’assurer de n’ignorer aucune fonction cérébrale pouvant témoigner d’une conscience résiduelle et d’éviter de poser à tort des décisions de limitations thérapeutiques chez un patient ayant un espoir de récupération. Ce principe s’accompagne d’un risque inévitable de voir émerger des discordances entre les modalités évaluées. Celles-ci rendent l’interprétation du bilan délicate et peuvent en affecter la compréhension par les proches. Dans ce travail, nous passerons d’abord en revue les discordances pouvant être anticipées et facilement expliquées par de mauvaises conditions de réalisation ou d’interprétation des différents outils neuro-pronostiques. D’autres discordances sont liées au mécanisme physiopathologique sous-jacent au trouble de conscience, qui peut affecter certaines fonctions cérébrales et en préserver d’autres. Ces discordances-là sont les plus intéressantes car elles sont associées à une valeur pronostique spécifique, elles ont pourtant été peu étudiées jusqu’à présent. Ici, nous nous sommes particulièrement intéressés aux discordances au sein des résultats de potentiels évoqués auditifs tardifs (MMN et P3). Ces deux réponses, lorsqu’elles sont présentes, ont été associées à un bon pronostic d’éveil. Elles sont supposées avoir des valeurs pronostiques comparables, ce qui complique l’interprétation des discordances entre ces deux potentiels. Le profil discordant MMN-/P3+ représente pourtant dans la littérature jusqu’à 20 à 30% des patients présentant un trouble de conscience, en particulier ceux en lien avec des lésions focales. Pour mieux comprendre ce type de résultats, nous avons mené une étude rétrospective monocentrique d’une part chez des patients présentant un trouble de conscience secondaire à un arrêt cardio-respiratoire (ACR) puis d’autre part sur les autres causes de troubles de conscience. Nous avons comparé 4 la topographie des lésions radiologiques et le statut MMN et P3 des patients afin de tenter d’établir des corrélations neurophysio-neuroradiologiques. Les patients de profil discordant MMN-/P3+ semblent présenter une plus grande prévalence de lésions au niveau des régions impliquées dans l’intégration de l’information auditive, en particulier les régions temporales, mais également les noyaux gris centraux chez les patients post-ACR et le tronc cérébral chez les patients non post-ACR. La P3 semble plus robuste que la MMN vis-à-vis de la présence de lésions cérébrales focales. Dans nos deux cohortes, les patients MMN-/P3+ présentaient un pronostic neurologique à trois mois relativement conservé, avec un pourcentage de retour à la conscience plus élevé que dans le groupe MMN-/P3-. Ces résultats, bien que méritant d’être confirmés sur de plus grands effectifs, aident à la compréhension des bilans pronostiques discordants, ils incitent à les interpréter avec prudence et à la lumière des données de l’analyse radiologique.
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Julie Lévi-Strauss. Discordances dans l'évaluation neuropronostique des troubles de conscience. Médecine humaine et pathologie. 2023. ⟨dumas-04600031⟩
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