Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST : analyse des modalités de prise en charge et leurs impacts sur les délais et la morbi-mortalité en Normandie
Résumé
Background: ST-elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) is a time-critical emergency in which the organization of care pathways strongly influences treatment delays and clinical outcomes. n Aim: To evaluate, at a regional level, care pathways, time-to-treatment metrics, and their impact on morbidity and mortality in STE-ACS. n Methods: We conducted a regional retrospective study in Normandy (France) using the France-PCI registry, including consecutive STE-ACS patients who underwent coronary angiography between 2019 and 2023. We assessed patient delay (symptom onset to EMS call [“15/18”] for primary pathways, or symptom onset to first medical contact [FMC] with ECG for secondary pathways), system delay (FMC to PCI), and total ischemic time (symptom onset to PCI). Care pathways were classified as: primary pathway (first responder is urgent medical transport—EMS/SMUR, paramedics, or firefighters after an EMS call), secondary pathway (first contact is non-urgent medical transport, inpatient care, or self-presentation to an ED, cardiologist, or GP), optimal pathway (EMS call with direct admission to a catheterization laboratory), and non-optimal pathway (all other scenarios). Clinical endpoints were in-hospital mortality, 1-year all-cause mortality, LVEF <40% at discharge, and 1-year MACE (death, MI, unplanned revascularization, major bleeding or stroke). Results: Among 5,025 patients, 60% followed an optimal pathway; 66% were managed through a primary pathway, and 73% had direct admission. Patient delay was longer in non-optimal vs optimal pathways (231 ± 265 vs 140 ± 181 min; p < 0.001) and shorter in direct admission and primary pathways. FMC-to-PCI delay was also shorter in optimal pathways (75 ± 85 vs 142 ± 105 min; p < 0.001). At night, both patient and system delays increased, with more indirect transfers. LVEF <40% was more frequent in non-optimal vs optimal pathways (21.9% vs 14.3%; p < 0.001). In-hospital mortality was higher in non-optimal vs optimal pathways (6.9% vs 5.5%; p = 0.035). No significant differences were observed between direct vs indirect admissions or primary vs secondary pathways, although trends were consistent. Longer total ischemic time was linearly associated with increased risk of MACE (+0.35%/h; p = 0.002), LVEF <40% (+0.55%/h; p < 0.0001), and mortality. Fibrinolysis was rarely used (2.85% overall), though more frequent in regions without PCI capability (e.g.,FDieppe–Eu). Conclusions: Optimal care pathways significantly reduce treatment delays and improve clinical outcomes, including lower in-hospital mortality and less LV dysfunction. These findings highlight the prognostic importance of organizational factors in STE-ACS management, identify night-time care and indirect transfers as priority targets, and reveal regional disparities. Frequent FMC-to-PCI times >120 min and prolonged patient delays underscore the need for pathway optimization and public education to encourage early EMS activation.
Contexte :
Le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) constitue une urgence vitale nécessitant une reperfusion rapide. L'organisation du parcours de soins influence fortement les délais thérapeutiques et le pronostic. Objectifs : Cette étude a pour but d'évaluer, à l'échelle régionale, les modalités et délais de prise en charge et leurs impacts sur la morbi-mortalité.
Méthodes :
Il s'agit d'une étude rétrospective régionale en Normandie, incluant les patients pris en charge pour SCA ST+ avec coronarographie entre 2019 et 2023 à partir du registre France-PCI. Les délais de prise en charge examinés étaient d'une part le délai «patient» (horaire des symptômes-horaire d'appel en cas de circuit primaire ou optimal et symptômes-premier contact médical (FMC) avec ECG qualifiant en cas de circuit secondaire ou non optimal), et d'autre part le «délai du système de soins » (FMC-guide) et le délai total (symptômes-guide). Plusieurs modalités de prise en charge ont été étudiées à savoir : le circuit primaire quand le premier intervenant est un transport urgent (SAMU, pompiers...) avec appel du 15/18 préalable et le circuit secondaire quand le premier intervenant n'est pas un transport urgent ou quand le patient se rend lui-même aux urgences ou chez le médecin traitant. Nous en avons déduit un «circuit optimal» avec appel du 15 ou du 18 par le patient puis transport SMUR directement dans une salle de cathétérisme cardiaque et circuit non optimal en cas de tous les autres scenarii. Les critères cliniques évalués comprenaient la mortalité intra-hospitalière, la mortalité totale à un an, la proportion de patients ayant une FEVG < 40 % à la sortie d'hospitalisation, ainsi qu'un critère composite associant mortalité totale, récidive d'infarctus du myocarde, revascularisation coronaire non programmée, hémorragie grave et accident vasculaire cérébral (MACE).
Résultats :
Parmi les 5025 patients inclus dans cette étude, 60 % ont eu un circuit optimal, dont 66 % relevaient d'un circuit primaire et 73 % d'un transfert direct. Le «délai patient» était variable et allongé, notamment en cas de circuit non optimal par rapport au circuit optimal (140 ± 181 min vs 231 ± 265 min ; p<0,001). Il était également significativement plus court en cas de transfert direct et de circuit primaire. Le «délai FMC-guide» était significativement réduit en cas de circuit optimal comparativement au circuit non optimal (75 ± 85 min vs 142 ± 105 min ; p<0,001), et était significativement plus court en cas de transfert direct et de circuit primaire. La nuit, on notait une augmentation des délais et la proportion de transferts indirects. Une altération de la FEVG < 40 % était plus fréquente en cas de circuit non optimal (21,9 % vs 14,3 % ; p<0,001). La mortalité intra-hospitalière était significativement plus élevée en cas de circuit non optimal (5,5 % vs 6,9 % ; p=0,035). En revanche, nous n'avons pas observé de différence significative entre les autres groupes (transfert direct vs indirect et circuit primaire vs secondaire) avant et après ajustement bien qu'il se dégageait une tendance. En revanche, un allongement linéaire du délai total augmentait le risque de MACE (+0,35 %/h ; p=0,002), de l'altération de la FEVG (+0,55 %/h ; p=0,0001) et du risque de mortalité. La fibrinolyse a été très peu utilisée (2,85 %), avec un recours plus fréquent dans certains territoires dépourvus de plateau technique comme Dieppe-Eu.
Conclusions :
Le circuit optimal était associé à une réduction significative des délais et de la morbi-mortalité. Notre étude confirme que l'organisation du parcours de soins conditionne le pronostic des SCA ST+. Cependant, nous avons observé des inégalités territoriales, une moins bonne prise en charge nocturne, des délais FMC-guide > 120 minutes fréquents, ou des délais «patients» longs soulignant la nécessité d'une réorganisation régionale et d'actions de sensibilisation pour optimiser la prise en charge des SCA ST+ dans notre région.
Mots clés
Domaines
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