Interprétation du RCF et état néonatal : quels enjeux pour l'expulsion ?
Résumé
Context: Fetal heart rate monitoring (FHR) is the usual method of perpartum fetal evaluation. French recommendations advise limiting the duration of active pushing to 30 minutes and use Melchior's classification during expulsion. In Anglo-Saxon's countries, FIGO's classification is used during labor and no limit is recommended for expulsion. Objectives: To assess the correlation between FHR and neonatal outcomes comparing FIGO's and Melchior's classification, in order to determine what classification is more predictive for a low neonatal outcome and what situation could allow pushing more than 30 minutes. Materials and methods: 255 low risk primiparous women were included in a retrospective study conducted to Port-Royal's maternity ward. A low neonatal outcome was defined by at least one of the following criteria: 5-minute Apgar Score ≤7, cord blood pH ≤7.20, newborn resuscitation and admission in neonatal intensive unit care. Results: For the expulsion, FIGO's and Melchior's classifications were different. FIGO was more specific than Melchior's classification to predict a low neonatal outcome. Cord blood pH ≤7.20 was significantly correlated with the FHR's type and more associated with FIGO's classification (p< 0,001). The more abnormal the FHR was, the more cord blood pH ≤7.20 were raised. When pushing efforts were prolonged, cord blood pH ≤7.20 (p=0,08) and admission in neonatal intensive unit care (p=0,09) were increased. When the FHR was normal during the second stage of labor, low neonatal outcome was comparable even if the duration of active pushing was more than 30 minutes. 5-minute Apgar Score ≤7 and newborn resuscitation were similar as regards the FHR's type, the classification and the duration of active pushing. Conclusion: FIGO's classification is more predictive than Melchior's classification for a low neonatal outcome and should be preferred to interpret the FHR during the expulsion. FHR's abnormalities may be an important risk factor of a low neonatal outcome. When the FHR is normal during the entire second stage of labor, women could push more than 30 minutes. But our results must be interpreted cautiously and need others studies to confirm it.
Contexte : L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est la méthode usuelle de surveillance fœtale pendant le travail. En France, la classification de Melchior (1972) est spécifiquement utilisée pour la phase d'expulsion et la durée recommandée des efforts expulsifs est de 30 minutes. Dans la plupart des pays anglo-saxons, cette limite n'existe pas et la classification de la FIGO (1987) est utilisée pendant tout le travail. But : Évaluer la corrélation entre le RCF et l'état néonatal en comparant les classifications de la FIGO et de Melchior, afin de déterminer quelle classification prédit le mieux le risque de mauvais état néonatal et quelle situation pourrait permettre d'envisager une durée d'efforts expulsifs supérieure à 30 minutes. Matériel et méthode : Étude rétrospective regroupant toutes les primipares à bas risque ayant accouché à la maternité de Port-Royal entre le 1er Janvier et le 30 Juin 2009, soit 255 dossiers. Le critère de jugement principal était la valeur du pH artériel ≤7,20 à la naissance. Les autres indicateurs de mauvais état néonatal recherchés étaient le score d'Apgar ≤7 à 5 minutes de vie, le taux de gestes de réanimation et de transfert néonatal en néonatologie ou réanimation. Résultats : Il existe une différence de gradation des RCF à l'expulsion entre les classifications de Melchior et de la FIGO. La classification de la FIGO semble plus spécifique pour prédire le risque de mauvais état néonatal. Le pH ≤7,20 à la naissance est significativement lié aux types de RCF et mieux corrélé à la classification de la FIGO qu'à celle de Melchior (p <0,001). Plus le RCF est anormal, plus le taux de pH artériel ≤7,20 à la naissance est augmenté. Il y a une augmentation du risque de pH artériel ≤7,20 à la naissance (p=0,08) et de transfert néonatal (p=0,09) en cas d'efforts expulsifs prolongés au-delà de 30 minutes. Si le RCF est normal pendant la phase passive et active du second stade du travail, le mauvais état néonatal est comparable quelque soit la durée des efforts expulsifs. La valeur de l'Apgar et les gestes de réanimation sont comparables quelque soit le type, la classification du RCF et la durée des efforts expulsifs. Conclusion : La classification de la FIGO est plus prédictive d'un mauvais état néonatal, et devrait être préférée à la classification de Melchior pour interpréter le RCF lors des efforts expulsifs. Les anomalies du RCF semblent être un facteur de risque important de mauvais état néonatal. Un RCF considéré comme normal, pendant la totalité du second stade du travail, pourrait permettre d'envisager une durée d'efforts expulsifs supérieure à 30 minutes. Mais nos résultats sont à interpréter avec précaution compte tenu de notre faible effectif et nécessitent d'autres études pour les confirmer.
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