Essai contrôlé de l'iloprost et du rt-PA dans le traitement des gelures graves
Résumé
Many alternatives have been proposed for the treatment of frostbites. None has been assessed in prospective randomized trials. Conventionnal treatment often associates rapid rewarming, aspirin and alpha-adrenergic vasodilatators but have disappointing results in severe frostbites cases. The physiopathology incites to study two treatments : one based on the use of a prostacyclin analogue (iloprost) and the other based on thrombolytic therapy with rt-PA. Between 1996 and 2008 we randomly assigned 47 patients suffering, after rapid rewarming protocol, from at least one lesion concerning more than the whole distal phalanx. Each received for 8 days a treatment by aspirin associated with buflomedil, or with iloprost, or with iloprost + rt-PA. The risk of amputation in the buflomedil group was 60%. It was significantly lower in the iloprost group (0%) and iloprost + rt-PA group (19%). (p< ; 0,001 and p< ; 0,03 respectively, by Fisher's exact test). Those results were confirmed when frostbitten digits were studied independently, according to the severity (stages 3 and 4), the amount of time since rewarming ≤12h, ≤24h or ≤48h and the localization of the frosbite (feet or hands). However, our results do not rule out a possible positive effect of rt-PA when associated with iloprost. On the basis of these results, we recommend that in the treatment of severe frostbite a combination of aspirin and prostacyclin should be used. The addition of rt-PA should be considered on a case-by-case basis, depending on the severity of injury (at least stage 4 frostbite), the presence of any medical or traumatic contraindications, and the amount of time passed since rewarming.
De nombreux traitements ont été proposés dans la prise en charge des gelures. Aucun n'a fait la preuve de son efficacité au cours d'études prospectives randomisées. Les traitements conventionnels associent réchauffement rapide, aspirine et vasodilatateurs périphériques mais donnent des résultats décevants pour les gelures graves. La physiopathologie incite à considérer deux traitements basés l'un sur un analogue de la prostacycline (iloprost), l'autre sur l'utilisation d'un thrombolytique (rt-PA). Nous avons réalisé une étude prospective contrôlée de 1996 à 2008 aux Hôpitaux du Pays du Mont Blanc, portant sur 47 patients présentant, après protocole de réchauffement rapide, une gelure dépassant l'IPD. Chacun a bénéficié d'un traitement par aspirine associé soit au buflomédil, soit à l'iloprost, soit à l'iloprost et au rt-PA. Le risque d'amputation dans le groupe traité par buflomédil est de 60%. Il est significativement inférieur dans les groupes iloprost (0%) et iloprost + rt-PA (19%) (p< ; 0,001 et < ; 0,03 test de Fisher). Ces résultats sont confirmés si l'on considère séparément chaque gelure selon sa gravité, pour des délais de prise en charge ≤12h, ≤24h, ou ≤48h, et selon la localisation au pied ou à la main. Nos résultats ne nous permettent cependant pas de confirmer ou d'infirmer un effet additif du rt-PA lorsqu'il est associé à l'iloprost. Nous recommandons donc de traiter tous les patients victimes de gelures graves par l'association aspirine + iloprost. L'adjonction de rt-PA doit être discutée collégialement au cas par cas pour les lésions dépassant la MP, pris en charge dans les 48h maximum et dans le strict respect des contrindications médicales et traumatiques.
Domaines
Médecine humaine et pathologie
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