La chirurgie des lésions de la base du crâne est délicate de par la complexité anatomique et histologique de la région. Les risques fonctionnels et vitaux en augmentent la difficulté. Une compréhension parfaite de l'anatomie de la base du crâne et de ses rapports avec les régions avoisinantes est capitale pour mener à bien l'exérèse des lésions qui s'y développent. L'étude anatomique réalisée permet de définir des repères topographiques importants et de systématiser la base du crâne en trois segments. Une classification anatomo-chirurgicale est ainsi proposée. Elle tient compte de deux éléments fondamentaux de la région : l'artère carotide interne (ACI) et le nerf facial (VII). Les voies infra-temporales de U. FISCH s'articulent autour de ces derniers. La voie infra-temporale de type A permet l'accès au segment postérieur. Elle expose toute la région infra-labyrinthique, en continuité avec l'espace rétro-stylien. Le barrage du nerf facial est levé par le déroutement de ses 2e et 3e portions. L'amélioration technique de ce déroutement permet habituellement d'éviter les paralysies faciales postopératoires sévères. La clé de l'exposition de ce segment est la résection de la styloïde et de la totalité du tympanal. Un plan fibreux, dont la dissection est impérative, masque le foramen jugulaire, son contour et l'entrée du canal carotidien. De tous les nerfs mixtes, le nerf glosso-pharyngien est le plus vulnérable, à la fois à l'extension tumorale et à la chirurgie. L'accès au canal condylien antérieur reste malaisé de par le barrage des nerfs mixtes et de la veine jugulaire interne. Les limites de cet abord sont surtout supérieures avec le bloc vestibule-cochléaire et la première portion du VII et antérieure avec le coude de l'ACI. Dans certains cas, il faut dérouter aussi la première portion du nerf facial (voie transcochléaire) pour compléter l'exérèse tumorale. Les séquelles faciales seront importantes. Si des techniques plus conservatrices sont parfois possibles, cet abord infra-temporal doit rester la technique de base de l'éradication des tumeurs de la région, singulièrement des tumeurs glomiques tympanojugulaires. La voie infra-temporale de type B expose le segment moyen, le plus médian, avec l'apex pétreux et le clivus. Le jour opératoire est donné par l'abaissement du condyle et le fraisage de la fosse mandibulaire et de l'aile sphénoïdale. Le fraisage du tympanal et de l'épine du sphénoïde expose la trompe d'Eustache, ce qui permet la dissection et parfois le déroutement en dehors de l'ACI. Ceci ouvre l'angle qui existe entre les deux portions de l'ACI et donne accès à l'apex et au clivus en restant le plus perpendiculaire possible à l'ACI. Cet abord médian reste toutefois limité et le fraisage de la cochlée permet d'accroître l'exposition du clivus. La voie infra-temporale de type B permet une exérèse des tumeurs de la ligne médiane plus étendue que la voie trans-orale trans-palatine, limitée latéralement vers l'apex et en haut sur le clivus supérieur. La voie trans-antrale apparaît également plus limitée latéralement que la voie infra-temporale B au niveau de l'ACI. De plus, la voie de U. FISCH, permet un geste dure-mérien voire intra-dural, inaccessible aux 2 précédentes. Ces dernières possèdent enfin des risques septiques supérieurs. La voie infra-temporale de type C, la plus antérieure, permet l'accès à la fosse infra-temporale, à la région tubaire, au cavum, à la région para-sellaire et au sphénoïde. L'épine du sphénoïde, la trompe d'Eustache, l'apophyse ptérygoïde et le nerf vidien constituent les repères principaux. Les limites de la dissection seront essentiellement le sinus caverneux avec son contenu nerveux et la portion verticale de l'ACI en arrière. Le contrôle de l'ACI intra-pétreuse et l'étendue de l'abord, le font préférer aux abords antérieurs plus limités et plus risqués latéralement. De plus, la dissection peut aisément se poursuivre dans la fosse cérébrale moyenne ou vers l'orbite. De récents abords latéraux antérieurs de la base ne présentent pas cette facilité d'associer une exposition large (de l'oreille moyenne au cavum) à un temps neuro-chirurgical. Le comblement de la cavité opératoire par de la graisse et du muscle ne présente pas de risques potentiels septiques. Les séquelles de cet abord sont généralement modérées.