Assistance circulatoire de courte durée : quelle stratégie thérapeutique adopter pour améliorer la survie des défaillances cardiaques réfractaires?

Résumé : Pour les patients présentant un état de choc cardiogénique ou un arrêt cardio-circulatoire réfractaire correspondant à la classe I de la classification INTERMACS, des systèmes d’assistances circulatoires mécaniques peuvent être utilisés pour décharger le ou les ventricules défaillants et maintenir une perfusion d’organes suffisante. Dans ces situations, les patients sont initialement pris en charge par une assistance circulatoire de courte durée, souvent extracorporelle, avant que ne soit planifié une prise en charge thérapeutique à plus long terme.
Le but de cette étude est de déterminer quelle est la meilleure stratégie de prise en charge passé « le cap » de la phase aiguë.
Méthode :
Étude rétrospective monocentrique dont le critère de jugement principal est l’analyse de la survie en comparant trois groupes : « sevrage », « assistance circulatoire mécanique » et « transplantation ».
Résultats :
De janvier 2010 à décembre 2016, 266 patients ont bénéficié d’une assistance circulatoire de type ECMO et/ou Impella® dans note centre. 183 patients ont été exclus (âge inférieur à 18 ans, intoxication médicamenteuse, post-cardiotomie, dysfonction primaire de greffon). 82 patients ont été inclus de manière rétrospective : 51 ont bénéficié d’une assistance circulatoire de courte durée seule et ont, soit pu être sevrés ou sont décédés sous assistance : ils constituent le groupe « sevrage ». 24 ont bénéficié d’une assistance ventriculaire gauche ou d’une assistance biventriculaire et constituent le groupe « assistance ». Sept patients ont été transplantés en première intention et constituent le groupe « transplantation ». L’âge moyen des patients était de 47 ± 13.5 ans. Le sexe-ratio était de 2 hommes pour une femme. La durée moyenne sous assistance de courte durée était de 6.8 ± 4.5 jours. Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge (p> 0.05), de sexe ratio (p= 0.26), d’IMC (p> 0.05), de FEVG initiale (21 %) (p> 0.05), de créatinine (p> 0.05). Par contre, nous avons retrouvé significativement plus de cardiopathies « aiguës » (p= 0.0001), moins de cardiomyopathies dilatées (p= 0.0001) et plus d’arrêts cardio-circulatoires (p= 0.03) dans le groupe « sevrage », et des lactates moins élevés dans le groupe « transplantation » (p< 0.025). Au terme du suivi (29.9 ± 29.2 mois en moyenne), 60 % (n=49) des patients étaient en vie. La survie était significativement meilleure pour les patients transplantés comparés aux patients « assistés » (p= 0.043, analyse du log rank) et comparés aux patients « sevrés » (p= 0.047, analyse du log rank). Si on s’intéresse à la cardiopathie sous-jacente, la survie était médiocre pour les cardiopathies ischémiques (44 % pour une durée moyenne de suivi de 26 ± 30 mois), tandis qu’elle était supérieure pour les cardiomyopathies dilatées ou les cardiopathies « aiguës ». En analyse univariée, les facteurs prédictifs de décès étaient : un âge > 55 ans, un arrêt cardio-circulatoire pré ECMO ou Impella®, une origine ischémique de la cardiopathie, un taux de lactates > 6 mmol/l.
Conclusion :
Les assistances circulatoires de courte durée constituent un outil thérapeutique indispensable permettant de sauver la vie de nombreux patients en état de choc cardiogénique ou en arrêt cardio circulatoire réfractaire dont le pronostic reste cependant réservé. Dans notre étude, la transplantation cardiaque semble être la meilleure stratégie et amène un bénéfice de survie individuelle comparé à l’assistance mécanique de longue durée. Dans le cas d’une cardiopathie « aiguë » comme la myocardite, le sevrage de l’assistance semble une option thérapeutique intéressante.
Type de document :
Mémoires
Médecine humaine et pathologie. 2017
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Contributeur : Bibliothèque Universitaire Rouen <>
Soumis le : vendredi 15 décembre 2017 - 16:03:40
Dernière modification le : mardi 5 juin 2018 - 10:14:34

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Carole Huché. Assistance circulatoire de courte durée : quelle stratégie thérapeutique adopter pour améliorer la survie des défaillances cardiaques réfractaires?. Médecine humaine et pathologie. 2017. 〈dumas-01665241〉

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