Traitement des schwannomes vestibulaires de gros volume (Koos IV) : les stratégies conservatrices - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2017

Functional sparing surgical management of large vestibular schannomas

Traitement des schwannomes vestibulaires de gros volume (Koos IV) : les stratégies conservatrices

Résumé

Background: The major burden of the surgical removal of large and giant vestibular schwannomas (VS) is related to the potential risk of postoperative FN palsy responsible of severe functional and social handicap for the patients. The “Functional Sparing Surgery” policy consists in performing an optimal tumor resection while reducing the risk for the FN, underlying the possibility of leaving a minor remnant of tumor. Objective: To assess long term clinical and radiological outcomes in patients harboring large vestibular schwannomas (VS) operated with a facial nerve-sparing technique. Methods: Single center retrospective cohort study about 169 consecutive large VS, defined as KOOS Grade IV, operated between January 2003 and May 2015. The postoperative volume of the tumor residue was assessed by a thin slides MRI six months after surgery and checked sequentially. After resection, patients were allocated to a wait & re-scan (W&reS) or an upfront Gamma-Knife Surgery (GKS) policy. Results: At last follow-up examination, among the 145 patients without preoperative facial nerve palsy, facial nerve function was good (House-Brackmann (HB) Grades I or II) in 84% and moderate (HB Grade III) in 15% of patients. Only 1 (1%) patient presented poor FN function (HB Grade IV). Eleven percent of patients underwent gross total (GTR), 59% near total, 21% subtotal, and 9% partial resection. In the 143 non-GTR patients, the overall median volume of tumor residue was .39cc. Sixty six of them had been allocated to a W&reS policy and 77 underwent upfront GKS. Overall tumor control was achieved in 83% of cases with a mean follow-up of 62 months. Among the 27 cases of regrowth, 16 underwent salvage GKS and one required salvage surgery, which corresponds to a failure rate of 11% in the overall population. Among the non-GTR patients, the 1-, 5- and 7-year PFS were 95%, 82% & 76% respectively in the W&reS, and 99%, 81% & 78% in the GKS group (p=0.57). Conclusion: Our analysis of a large group of operated VS indicates that functional nerve-sparing resection provides satisfactory facial nerve preservation. Considering the low probability of regrowth of small remnants in the long term, W&reS seems reasonable. GKS is a legitimate option as a salvage treatment.
Introduction : l’exérèse micro-chirurgicale reste le traitement de référence des volumineux schwannomes vestibulaires (SV) Koos IV. La chirurgie conservatrice, « functional sparing surgery » des anglo-saxons, consiste à réaliser une exérèse tumorale optimale en ayant pour priorité de préserver le nerf facial, avec pour corollaire l’éventualité de laisser un résidu tumoral en cas de dissection difficile, afin minimiser les risques de paralysie faciale périphérique (PFP). Objectif : évaluer les résultats fonctionnels et le contrôle tumoral à long terme de patients opérés de SV Koos IV selon ce protocole. Méthode : étude de cohorte rétrospective mono-centrique portant sur 169 patients consécutifs porteurs de SV Koos IV, opérés entre Janvier 2003 et Mai 2015. Le volume tumoral résiduel postopératoire était mesuré sur des IRM séquences T1 en coupes fines après injection de Gadolinium six mois après la chirurgie, et contrôlé de manière séquentielle. Après l’exérèse micro-chirurgicale, les patients bénéficiaient d’une surveillance du résidu « Wait & re-Scan policy » (W&reS) ou d’un traitement complémentaire par radiochirurgie Gamma-Knife (GKS) pro-active. Résultats : Parmi les 145 patients ne présentant pas d’atteinte faciale préopératoire, 122 (84%) présentaient une fonction faciale normale (Grades I et II de House-Brackmann) à la dernière consultation, tandis que 22 patients (15%) avaient une PFP modérée (Grade III). Un patient seulement (<1%) gardait une PFP sévère (Grade IV). Onze pour cent des patients avaient bénéficié d’une résection complète dite Gross Total Resection (GTR), 59% quasi-totale, 21% sous-totale, et 9% une résection partielle. Le volume résiduel médian était de 0.39cc dans la population des 143 patients présentant un résidu tumoral. Soixante-six d’entre eux avaient été inclus dans le groupe W&reS (volume moyen 0,387cc) et 77 avaient été traités par GKS de manière pro-active (volume moyen 0,831cc). Le contrôle tumoral de la population globale était de 83% avec un suivi moyen de 62 mois. Chez les patients porteurs d’un résidu tumoral, les survies sans progression à 1-, 5- et 7-ans étaient respectivement de 95%, 82% & 76% dans le groupe W&reS, et de 99%, 81% & 78% dans le groupe GKS (p=0.57). Parmi les 27 cas de croissance du résidu, 17 avaient été retraités (taux d’échec global de 11%), 16 par GKS et un chirurgicalement. Conclusion : notre étude portant sur un large effectif de patients opérés de SV Koos IV montre que la résection optimale programmée permet d’obtenir des résultats satisfaisants sur la fonction faciale. En considérant la faible probabilité de croissance des petits résidus à long terme, la surveillance armée semble raisonnable. La radiochirurgie Gamma-Knife est une option thérapeutique légitime devant un échec de contrôle tumoral.
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Citer

Lucas Troude. Traitement des schwannomes vestibulaires de gros volume (Koos IV) : les stratégies conservatrices. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. ⟨dumas-01873587⟩
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