Manœuvres systématiques dans l’accouchement eutocique du siège par voie basse en France et en Belgique - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2019

Manœuvres systématiques dans l’accouchement eutocique du siège par voie basse en France et en Belgique

Résumé

Vaginal delivery of breech presentation (VBD) was always a subject for debate among obstetricians worldwide but is possible in France providing that safety criteria are filled (the PREMODA study by Goffinet et al 2008). Maneuvers during VBD are hardly ever used, firstly because of the rare occurrence of breech presentation, and secondly because there are no guidelines clearly defining their indications. The objective of our study was to identify factors associated to systematic maneuvers in eutocic VBD and a potential effect of these maneuvers on neonatal and maternal outcomes.
Material and Methods
Data were extracted from the PREMODA database (Goffinet et al, 2008). Patients presenting a VBD were included into two groups: 626 women in the group without manoeuvers (WM) and 537 in the group with systematic maneuvers (SM). Women who had maneuvers for dystocic obstetrical situation, like head retention and/or arm extension, were excluded. Maternal, institutional, fetal and neonatal characteristics were compared to identify factors associated to systematic maneuvers and neonatal outcomes.
Results
Concerning maternal and neonatal outcomes, no difference between groups were noted except for umbilical cord arterial pH measurement, which was lower in the SM group (7.25±0.1 Vs. 7.27±0.1, p=0.01), and 1st and 2nd maternal perineal tears, which were more often observed in SM group (85.7% Vs. 78.2%, p=0.002) (Table 1). Factors associated with systematic maneuvers were: first vaginal delivery (OR=1.65, CI95%[1.30,2.09], p<0.001), non-Caucasian ethnic origin (OR=2.07, CI95%[1.41,3.05], p<0.001), secondary and post-secondary educational school level (OR=1.51, CI95% [1.06,2.17], p=0.02), delivery at a level 2B or 3 maternal health care hospital (OR=1.74, CI95%[1.16,2.62], p=0.008 and OR=1.87, CI95%[1.22,2.85], p=0.004, respectively), the presence of a junior or senior obstetrician at the moment of delivery (OR=5.12, CI95%[1.69,15.5], p=0.004 and OR=4.57, CI95%[2.33,8.97], p<0.001, respectively), and a passive phase of 2nd stage of labor lasting more than 40 minutes (OR= 1.39, CI95%[1.01,1.89], p=0.04).
Discussion
Our results show that the vast majority of systematic maneuvers are performed by senior obstetricians in large general hospitals or university hospitals. However, when a VBD occurs in a 3rd level maternity care structure, ie. university hospitals, systematic maneuvers are used in only 40.6% of cases. In addition, they seem to be performed more easily in primiparous women, in whom a dystocic situation can be expected. On the other hand, it seems difficult to find an obvious link between maternal ethnic origin, educational level and the use of systematic maneuvers. Regarding neonatal and maternal outcomes, our study lacks power to detect major complications, but there is no evidence that systematic maneuvers in eutocic VBD increase neonatal or maternal morbidity.
Conclusion
Systematic maneuvers for eutocic VBD are mostly performed in primiparous women, by a senior obstetrician, and in level 3 maternity care structures, but their use is far from being the rule. Larger studies are required to detect their impact on severe adverse neonatal outcomes
L'accouchement du siège par voie basse (ASVB) a toujours fait débat chez les obstétriciens, et ce, partout dans le monde. En France, il est largement pratiqué et n'est pas associé à un surcroît de morbi-mortalité néonatale à condition que des critères de sécurité soient respectés (étude PREMODA, Goffinet et al 2008). Les manoeuvres obstétricales lors des ASVB ne sont que rarement réalisées, tout d'abord parce que la présentation du siège reste rare, mais aussi parce qu'il n'y a aucune recommandation préconisant leur mise en oeuvre. L'objectif de notre étude était d'identifier les facteurs associés à la réalisation des manoeuvres systématiques dans l'ASVB eutocique et leur éventuel impact sur la morbidité foeto-maternelle.
Matériel et Méthodes
Les données ont été extraites de l'étude PREMODA (Goffinet et al, 2008). Les patientes présentant un ASVB ont été incluses dans deux groupes : 626 patientes dans le groupe avec manoeuvres (AM) et 537 dans le groupe sans manoeuvre (SM). Les patientes ayant bénéficié de manoeuvres pour une situation obstétricale dystocique comme une rétention de tête ou un relèvement des bras étaient exclues. Les caractéristiques maternelles, institutionnelles, foetales et néonatales ont été comparées afin d'identifier des facteurs associés à la réalisation de manoeuvres et de mettre en évidence d'éventuels évènements néonataux.
Résultats
Nous n'avons pas retrouvé de différence entre les groupes concernant les évènements maternels et néonataux à l'exception du pH artériel au cordon qui était plus bas dans le groupe AM (7.25±0.1 Vs. 7.27±0.1, p=0.01), et des déchirures du premier et deuxième degré qui étaient plus fréquemment observées dans le groupe AM (85.7% Vs. 78.2%, p=0.002) (Tableau 1). Les facteurs associés aux manoeuvres systématiques étaient : un premier accouchement par voie basse, (OR=1.65, IC95%[1.30,2.09], p<0.001), l'origine ethnique non caucasienne (OR=2.07, IC95%[1.41,3.05], p<0.001), un niveau d'éducation secondaire ou des études supérieures (OR=1.51, IC95% [1.06,2.17], p=0.02), un accouchement dans une maternité de niveau 2B ou 3 (OR=1.74, 1C95%[1.16,2.62], p=0.08 et OR=1.87, 1C95%[1.22,2.85], p=0.004, respectivement), la présence d'un interne ou d'un obstétricien lors de la naissance(OR=5.12, 1C95%[1.69,15.5], p=0.004 et OR=4.57,1C95%[2.33,8.97], p<0.001, respectivement), et une phase de descente supérieure à 40 minutes(OR= 1.39, IC95%[1.01,1.89], p=0.04
Discussion
Nos résultats montrent que l'immense majorité des manoeuvres systématiques a été réalisée par un obstétricien et dans une maternité de niveau 2B ou 3. Cependant, même lorsqu'un ASVB a lieu dans une maternité de niveau 3, qui est souvent une structure universitaire, les manoeuvres systématiques ne sont mises en oeuvre que dans 40.6% des cas. Celles-ci sont également plus souvent réalisées chez les patientes primipares, probablement pour accélérer une phase d'expulsion supposée plus longue. Concernant les événements maternels et néonataux, notre étude manque de puissance pour détecter les complications sévères mais les manoeuvres systématiques ne semblent pas associées à une plus grande morbidité néonatale ou maternelle.
Conclusion
Les manoeuvres systématiques dans l'ASVB eutocique ont été associées à la primiparité, la prise en charge dans une maternité de niveau intermédiaire ou avancé et la présence d'un obstétricien lors de la naissance. Ces manoeuvres ne semblent pas être responsables d'une plus grande morbidité néonatale ou maternelle. Cependant, notre étude manque de puissance pour détecter la morbidité néonatale sévère et d'autres études plus importantes sont nécessaires pour évaluer le potentiel effet des manoeuvres systématiques dans les complications sévères.
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  • HAL Id : dumas-02073848 , version 1

Citer

Cécile Hennebert. Manœuvres systématiques dans l’accouchement eutocique du siège par voie basse en France et en Belgique. Médecine humaine et pathologie. 2019. ⟨dumas-02073848⟩
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