Décubitus ventral au cours du SDRA : revue des effets physiologiques, cliniques et des techniques d'oxygénation extracorporelle - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2018

Décubitus ventral au cours du SDRA : revue des effets physiologiques, cliniques et des techniques d'oxygénation extracorporelle

Résumé

Introduction: Early, prolonged and repeated sessions of prone positioning (PP) have proven substantial outcome benefit in ARDS patients. In the most severe forms of ARDS, veno venous extracorporeal membrane oxygenation (vvECMO) is considered as a therapeutic option performed on a case by case. About 50% of patients treated with vvECMO have previously been turned prone. However, only few studies have evaluated the interest of maintaining PP during ECMO. Therefore, the objective of this study was to compare the 90-day survival rate of patients supported by vvECMO with concomitant PP (prone ECMO group) to those not turned prone during the ECMO period (ECMO alone group). Methods: We included all adults treated with vvECMO for ARDS between January 2012 and April 2017 in a university teaching hospital in Marseille, France. Patients were either cannulated in our ICU or in a referring hospital then transported by the ECMO mobile team. Before considering patients for ECMO, a PP session was systematically performed in our center if feasible, and strongly encouraged for patients from referral centers. Criteria for vvECMO have been previously published. During ECMO, patients were considered for prone position in case of 1/ persistent hypoxemia defined by SpO2 < 88 % or PaO2 < 55 mmHg despite a 100% FdO2 and FiO2 with a maximal ECMO blood flow, 2/ failure of attempt to wean ECMO after at least 10 days of ECMO and the presence of lung consolidations on chest X-ray or ultrasounds echography, 3/ according to the physician in charge. Technical issues have been previously described. We compared the prone ECMO group to the ECMO alone group. We performed Kaplan-Meier 90-day survival curves and Coxmodel for 90-day mortality. Results: 169 patients were included in the analysis, 92 in the prone group and 77 in the ECMO alone group. The prone group has a 57.6% 90-day survival rate as compared with a 37.7% 90-day survival rate of the ECMO alone group, p=0.01. SAPS2 [HR =1.040 (95% CI 1.024-1.056) and use of iNO before ECMO [HR = 1.86 (95% CI 1.156-2.992)] were independently associated with increase in 90-day mortality whereas the use of PP during ECMO was independently associated with decrease in 90-day mortality [HR=0.439 (95% CI 0.270-0.714)] Conclusion: The continuation of PP during vvECMO could be of clinical interest. Further prospective controlled study is warranted.
Introduction : au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) modéré à sévère, la réalisation de séances précoces, prolongées et répétées de décubitus ventral (DV) améliore le pronostic des patients via des effets physiologiques bénéfiques. Dans les formes les plus sévères de SDRA, en cas de contre-indication ou d’échec du recours au DV, l'utilisation de l’extracorporeal membrane oxygenation veino-veineuse (ECMO-vv) est une option thérapeutique qu’il faut considérer au cas par cas. Cinquante pourcent des patients assistés par ECMO-vv pour SDRA sévère ont bénéficié d’au moins une tentative de décubitus ventral. Cependant, peu d'études ont évalué l'intérêt de maintenir le DV pendant l'ECMO-vv. Par conséquent, l’objectif principal de cette étude était de comparer le taux de survie à 90 jours des patients qui ont eu du DV sous ECMO-vv (groupe ECMO DV) à ceux qui n’ont pas été mis en DV pendant la période d’utilisation de l’ECMO-vv (groupe ECMO seule). Méthodes : nous avons inclus tous les adultes traités avec ECMO-vv pour SDRA entre janvier 2012 et avril 2017 dans un hôpital universitaire à Marseille, France. Les patients ont été canulés dans notre service de réanimation ou dans un hôpital extérieur, puis transportés par l'UMAC (Unité Mobile d’Assistance Circulatoire). Avant d’envisager la mise en place d’une ECMO-vv, une séance de DV était systématiquement effectuée dans notre centre en l’absence de contre-indication et vivement encouragée pour les patients des centres extérieurs. Les critères pour la mise en place d’une ECMO-vv ont déjà été publiés. Les critères pour la réalisation de DV sous ECMO-vv étaient 1 / une hypoxémie persistante définie par SpO2 <88% ou PaO2 <55 mmHg malgré un taux de FdO2 et de FiO2 à 100% associé à un débit sanguin maximal de l’ECMO-vv, 2 / un échec de tentative de sevrage de l’ECMO-vv après au moins 10 jours et la présence de consolidations pulmonaires sur l'échographie ou la radiographie de thorax, 3 / selon l’équipe médicale en charge du patient. Nous avons comparé le groupe ECMO DV au groupe ECMO seule. Nous avons utilisé le modèle de Cox pour étudier la mortalité à 90 jours et une analyse de Kaplan Meier pour présenter les courbes de survie. Résultats : 169 patients ont été inclus dans l'analyse, 92 dans le groupe à ECMO DV et 77 dans le groupe ECMO seule. Le groupe ECMO DV a un taux de survie de 57,6% à 90 jours par rapport à un taux de survie de 37,7% à 90 jours du groupe ECMO seule, p = 0,01. Le score SAPS 2 [HR = 1,040 (IC à 95%, 1,024-1,056) et l’utilisation de monoxyde d’azote inhalé avant la mise sous ECMO-vv [HR = 1,86 (IC à 95%, 1,156-2,992)] étaient associés de manière indépendante à une augmentation de la mortalité à 90 jours. Le DV sous l’ECMO-vv était associé de manière indépendante à une diminution de la mortalité à 90 jours [HR = 0,439 (IC à 95% : 0,270-0,714)] Conclusion : la poursuite du DV pendant l’ECMO-vv pourrait présenter un intérêt clinique. Une étude prospective contrôlée randomisée semble justifiée pour étayer cette hypothèse.
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dumas-02094909 , version 1 (10-04-2019)

Identifiants

  • HAL Id : dumas-02094909 , version 1

Citer

Eloi Prud'Homme. Décubitus ventral au cours du SDRA : revue des effets physiologiques, cliniques et des techniques d'oxygénation extracorporelle. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. ⟨dumas-02094909⟩
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