Effet de la dexmédétomidine sur la durée du délirium de réanimation chez les patients non intubés : essai clinique randomisé en double aveugle : étude 4D - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2019

Effet de la dexmédétomidine sur la durée du délirium de réanimation chez les patients non intubés : essai clinique randomisé en double aveugle : étude 4D

Résumé

Background: Delirium during intensive care unit (ICU) stay is frequent and associated with significant morbidity, mortality and healthcare-related costs. International guidelines suggest its prevention. However, curative treatment remains unclearly established. Despite contradictory and ambiguous academic literature, international guidelines suggest the use of second-generation (atypical) antipsychotics over haloperidol. However, haloperidol remains the most widely used neuroleptic worldwide as a first-line treatment of agitation and/or delirium. Dexmedetomidine, an alpha2- adrenergic receptors agonist, has shown its efficiency in the treatment of delirium in intubated patients but also in its prevention. Dexmedetomidine represents a widely used alternative to haloperidol. Only few studies have compared the efficacy of dexmedetomidine in non-intubated ICU patients as a first-line curative treatment of delirium. The main objective of the 4D trial is to demonstrate that dexmedetomidine decreases delirium duration compared to placebo. Methods/design: The 4D trial is an investigator-initiated, prospective, multicenter, randomized, double-blinded, two-arm trial, randomizing 300 non-intubated ICU patients with a diagnosis of agitated delirium to receive dexmedetomidine or placebo as a cure. In case of agitation (RASS≥ + 2), immediate haloperidol administration will be allowed, to protect patient and staff in charge, while waiting for study treatment action. The primary outcome measure is a composite of duration of agitation or delirium or the use of intubation with deep sedation and mechanical ventilation. Secondary outcomes include mortalities at 7 and 30 days, ICU length of stay and occurrence of adverse effects related to dexmedetomidine use (bradycardia or hypotension requesting any treatment; or haloperidol use (neuroleptic malignant syndrome, extrapyramidal syndrome, prolonged QTc). The sample size will allow the detection of a 50% decrease of agitation duration (120 min), of an absolute reduction of delirium duration (1 day) and of a 50% relative decrease of intubation and mechanical ventilation, with a type 1 error rate of 1.8% (error risk inflation due to components of composite) and power of 90%, assuming a 15% incidence of intubation and mechanical ventilation requirements, an agitation duration of 240 min and a delirium duration of 3 days. One hundred and ten patients by group will be needed. An intermediate analysis is scheduled and requires the inclusion of 150 patients. Discussion: The 4D trial may provide important data on the safety of commonly used sedative dexmedetomidine and could have a significant impact on future treatment of non-intubated ICU patients presenting with agitated delirium.
CONTEXTE : Le délirium, pathologie fréquente en réanimation dont l'incidence varie entre 16 et 89 % selon les études, est associé à une augmentation de la morbi-mortalité et du coût hospitalier. Le diagnostic repose sur une évaluation clinique du patient ainsi que sur des scores tels que le CAM ICU. Les recommandations internationales mettent l’accent sur la prévention du delirium. En ce qui concerne le traitement curatif, peu de données sont disponibles. En dépit d’une littérature non univoque, l’halopéridol reste le neuroleptique le plus utilisé pour traiter le delirium agité. La dexmédétomidine a récemment montré une efficacité dans le traitement du délirium en réanimation chez les patients intubés mais également dans sa prévention, et pourrait être une alternative à l'halopéridol. Cependant peu d'études permettent de comparer l'efficacité de la dexmédétomidine chez des patients délirants, agités et non intubés en réanimation. OBJECTIF : Démontrer que la dexmédétomidine diminue la durée du délirium et de l’agitation chez les patients non intubés en réanimation par rapport à un placebo en association avec l’halopéridol. MATÉRIEL ET MÉTHODE : Étude multicentrique, prospective, contrôlée, randomisée, en groupes parallèles et en double aveugle. Les patients majeurs hospitalisés en réanimation, non intubés et présentant des critères de délirium seront inclus. Trois cents patients (150 dans chaque bras) devront être inclus. Une fois le diagnostic de délirium posé, le patient bénéficiera si nécessaire d’un traitement par halopéridol associé à de la dexmédétomidine ou à son placebo à une dose initiale de 0,7μ/kg/h jusqu’à résolution complète des symptômes ou sortie de réanimation. Le critère de jugement principal est un critère composite incluant la durée de l’agitation, définie par un RASS ≥ +1, la durée de délirium (CAM ICU positif), ou la nécessité de recourir à une sédation profonde avec une mise sous ventilation mécanique. Une analyse intermédiaire est prévue dans le design de l’étude à mi-inclusions. Les critères secondaires sont la notamment la mortalité à 7 et 28 jours, la survenue d’effets indésirables (bradycardie, hypotension…) et la durée d’hospitalisation en réanimation. DISCUSSION : L’étude 4D pourrait permettre d’apporter plus de données concernant la sécurité de l’utilisation de la dexmédétomidine pour le traitement des déliriums productifs de patients non intubés en réanimation.
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Citer

Clémence Louis. Effet de la dexmédétomidine sur la durée du délirium de réanimation chez les patients non intubés : essai clinique randomisé en double aveugle : étude 4D. Médecine humaine et pathologie. 2019. ⟨dumas-02294437⟩
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