Impact de la pratique échographique en médecine générale sur l'examen clinique du patient - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2019

Impact de la pratique échographique en médecine générale sur l'examen clinique du patient

Résumé

Introduction: Physical examination established by Hippocrate has been adapting and changing for centuries. It grew richer in the eighteenth century thanks to the anatomo-pathologic approach, which established a connection between the symptom put forward by the patient, the physical examination, and the lesion within an organ. The discovery of stethoscope in the nineteenth century by Laennec was an essential tool allowing to enrich the cardiologic and pneumologic semiologies. Since then, several tools have completed the medical instruments tool case. We focused on echography now used in the general practitioner office. Integrated within the physical examination, it is considerate as a diagnostic tool permitting visualization of direct or indirect pathological features inside the body. In this particularly case, refer to this as echoscopy. We evaluated how echography could modify the traditional physical examination and its consequences on medical uncertainty. Materials and method: We conducted a qualitative study from April to May 2019 using semi-directive interviews involving 15 general practitioners with specialties in echography. We first established a list of clinical situations where echoscopy could be relevant to the diagnostic. The main goal of the interviews was to compare for those situations the physical examination i.e. the way it was conducted before the echography tool and the way it is done since having integrated the echography tool. Results: Traditional physical examinations could be heterogeneous between GP. They generally report several situations where echography can be added within the physical examination. It becomes an next logical step in the physical examination, which then is modificated. The diagnostic uncertainty is always or often decreased depending on the situations. For thyroid, the majority do not trust their examination and directly use the echography tool. For pulmonary examination, most GPs add an additional step after the auscultation in order to validate a clinical hypothesis such as a pleural effusion or a pneumopathy, that last one being particularly interesting for children. Concerning abdominal pains, clinicians try to corroborate physical and echographical examinations. For instance, for gallbladder crisis or for appendicitis, clinical examination remains the same most of the time. Echoscopy then try to visualize directs and undirects signs of a lesion. Physical examination could also be shortened or cut out in the event of a suspicion of TVP, ascite, urinary retention, muscular lesion or popliteal cyst. Discussion: Echoscopy answers to a binary question during the examination and the medical reasoning. It could rule out or in a diagnostic hypothesis by visualizing patho-physiologic features in real time. When the accuracy of a physical examination is poor due to clinical signs not sensitive enough or specific, echoscopy could partially or totally substitute to the physical examination. When the clinician has moved forward into the diagnostic process thanks to a specific or sensitive semiology, echoscopy becomes a next logical step of the physical examination. It then allows either to establish an emergency level for patient care, or to remove the diagnostic uncertainty by showing the lesion to the clinician’s eye.
Introduction : l’examen clinique dont nous devons la paternité à Hippocrate n’a cessé d’évoluer au cours des siècles. Il s’est considérablement enrichi à partir du XVIIIe siècle grâce à l’approche anatomo-pathologique qui établit un lien entre un symptôme allégué par le patient, l’examen clinique, et la lésion dans un organe. La découverte du stéthoscope au XIXe siècle par le Français Laennec a été une étape essentielle et a permis d’enrichir la sémiologie pneumologique et cardiologique. Depuis, de nombreux outils ont complété la trousse du médecin. Nous nous sommes intéressés à l’échographie qui équipe de plus en plus les cabinets de médecine générale. Intégrée au sein de l’examen clinique, elle constitue un outil diagnostique qui permet de visualiser directement les signes directs ou indirects d’une maladie. On parle alors d’échoscopie. Nous avons évalué comment la pratique de l’échoscopie modifie l’examen clinique conventionnel du patient et ses conséquences sur l’incertitude diagnostique. Matériel et méthodes : nous avons conduit d’avril à mai 2019 une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de 15 médecins généralistes pratiquant l’échographie. Nous avons préalablement établi une liste de situations cliniques dénommées situations clinico-échographiques où l’échoscopie pouvait présenter un intérêt diagnostique. Les entretiens ont permis de comparer pour ces situations l’examen clinique tel qu’il était réalisé avant l’utilisation de l’appareil d’échographie, et tel que les médecins le pratiquent aujourd’hui à l’aide de l’échographe. Résultats : Les examens cliniques conventionnels sont parfois hétérogènes entre les médecins. Ces derniers rapportent de très nombreuses situations clinico-échographiques. L’échoscopie lorsqu’elle est réalisée est un temps ultime de l’examen clinique. Celui-ci est alors modifié et l’incertitude diagnostique diminuée. Pour l’examen de la thyroïde, une majorité ne fait pas confiance à leur examen et utilise directement l’outil échographique. Pour l’examen pulmonaire, la plupart ajoutent un temps clinique après l’auscultation afin d’objectiver une hypothèse clinique de type épanchement pleural ou pneumopathie, cette dernière indication étant particulièrement intéressante chez l’enfant. En ce qui concerne les douleurs abdominales, les cliniciens cherchent à corroborer les examens clinique et échoscopique. Par exemple, pour les suspicions d’atteinte vésiculaire ou d’appendicite, l’examen clinique reste inchangé la plupart du temps. L’échoscopie cherche à visualiser les signes directs et indirects d’une lésion. L’examen clinique peut être raccourci voire supprimé dans le cadre d’une suspicion de TVP, d’ascite, de globe urinaire, de lésion musculaire ou de kyste poplité. Discussion : l’échoscopie répond à une question binaire au cours de l’examen et du raisonnement cliniques. Elle permet d’éliminer ou d’affirmer une hypothèse diagnostique en visualisant directement l’organe ou la lésion. Lorsque les signes cliniques sont peu sensibles ou peu spécifiques, l’échoscopie peut se substituer partiellement, voire totalement pour certaines indications précises, à l’examen clinique. Dans les situations où le clinicien a pu progresser dans la démarche diagnostique grâce à une sémiologie spécifique ou sensible, l’échoscopie est une ultime étape de l’examen clinique. Elle permet alors d’établir un degré d’urgence de prise en charge et éventuellement de lever l’incertitude diagnostique en visualisant la lésion.
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Citer

Isabelle Perez. Impact de la pratique échographique en médecine générale sur l'examen clinique du patient. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. ⟨dumas-02363367⟩
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