Pain assessment in paralyzed critically ill patients treated by neuromuscular blocking agents: an urgent exploratory study in the context of the Covid-19 pandemic
Évaluation de la validité de l’Analgesia/Nociception Index pour l’évaluation de la douleur lors de soins courants chez les patients curarisés en réanimation
Résumé
Background: the COVID-19 crisis has shown that we need to optimize sedation and analgesia management for patients treated with Neuro-Muscular Blocking Agents (NMBA) to ensure optimal patient’s comfort without wasting sedative and analgesic drugs in Intensive Care Units (ICU) in a context of drugs shortage. Also, optimizing sedation/analgesia management is mandatory to prevent drugs overuse, delayed awakening and prolonged utilization of ICU resources. There is no recommendation regarding the assessment of pain in ICU patients receiving NMBA. This study evaluated the validity of different physiological parameters to better assess pain in pharmacologically paralyzed ICU patients.
Methods: four electrophysiological parameters (instant-Analgesia Nociception Index (ANI), Bispectralindex (BIS), Heart Rate (HR) and Mean Arterial Blood Pressure (MAP)) and one clinical physiological parameter (Behavioural Pain Scale (BPS)) were recorded before, during and after tracheal suctioning in all consecutive patients admitted in a medical-surgical ICU who required a sustained use of cisatracurium, as well as just after the complete paralysis recovery measured by the Train-of-Four ratio using an automatized accelometer. The validity of the five pain-related parameters was assessed comparing the values recorded during different situations (at rest before, during, and after thenociceptive procedure) (discriminant validation method), and the effect of paralysis was assessed comparing values obtained during and after paralysis (parameters’ reliability).
Results: twenty patients were included for analysis. ANI, BIS and HR significantly changed during the nociceptive procedure in both paralyzed and non paralyzed patients, while BPS changed only in non paralyzed patients. ANI and HR were the only two parameters that were not significantly modified by paralysis, contrary to BIS and BPS (mixed effect model for repeated measurements). ANI showed the highest discriminant validity with values (min 0, max 100) decreasing from 71 [48-89] at rest to 41 [25-72] during the procedure in paralyzed patients and from 71 [53-85] at rest to 40 [31-52] in non paralyzed patients.
Conclusions: ANI is the most accurate parameter to detect pain in both paralyzed and non paralyzed sedated ICU patients. Its decrease during tracheal suctioning is significant, clinically relevant, and not modified by the use of NMBA in ICU patients.
La crise du COVID-19 a montré que la gestion de la sédation/analgésie doit être optimisée chez les patients curarisés afin d'assurer un confort optimal des patients, tout en évitant de gaspiller les médicaments sédatifs et analgésiques en réanimation, dans un contexte de pénurie. En outre, l'optimisation de la sédation/analgésie est nécessaire pour prévenir la surconsommation de médicaments, le retard de réveil consécutif et l'utilisation prolongée des ressources de la réanimation. Il n'existe pas de recommandation concernant l'évaluation de la douleur chez les patients curarisés en réanimation. Cette étude a évalué la validité de différents paramètres physiologiques afin de mieux évaluer la douleur chez les patients curarisés en réanimation.
Méthodes : quatre paramètres électrophysiologiques (l’Analgesia Nociception Index instantané (ANI), l'indice bispectral (BIS), la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle moyenne (PAM)) et un paramètre physiologique clinique (Behavioural Pain Scale (BPS)) ont été enregistrés avant, pendant et après l'aspiration trachéale chez tous les patients admis dans une unité de réanimation médico-chirurgicale, nécessitant une perfusion continue de cisatracurium, ainsi que juste après la décurarisation complète, évaluée par le rapport du Train de Quatre à l'aide d'un accéléromètre automatisé. La validité des cinq paramètres liés à la douleur a été évaluée en comparant les valeurs enregistrées dans différentes situations (au repos avant, pendant, et après la procédure nociceptive) (méthode de validation discriminante), et l'effet de la curarisation a été évalué en comparant les valeurs obtenues avant et après décurarisation (reproductibilité).
Résultats : vingt patients ont été inclus pour l'analyse. Les valeurs d’ANI, de BIS et de FC se sont modifiées de manière significative au cours de la procédure nociceptive, que les patients soient curarisés ou décurarisés, le BPS ne se modifiant que chez les patients décurarisés. L’ANI et la FC sont les deux seuls paramètres qui n'ont pas été modifiés de manière significative par la décurarisation, contrairement au BIS et au BPS (modèle statistique à effet mixte pour mesures répétées). L'ANI a montré la validité discriminante la plus élevée avec des valeurs (min 0, max 100) diminuant de 71 [48-89] au repos à 41 [25-72] pendant la procédure chez les patients curarisés, et de 71 [53-85] au repos à 40 [31-52] chez les patients décurarisés.
Conclusion : l'ANI est le paramètre le plus approprié pour détecter la douleur chez les patients sous sédation en réanimation qu’ils soient curarisés ou non. Sa diminution lors de l'aspiration trachéale est significative, cliniquement pertinente, et non modifiée par l'utilisation de curares en réanimation.
Domaines
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