Efficacité analgésique du bloc des érecteurs du rachis pour chirurgie rachidienne lombaire : étude anatomique et clinique randomisée contre placébo en double aveugle
Résumé
Spinal fusion surgery induces moderate to severe postoperative painrelief. The lumbar Erector Spinae Plane Block (ESPB) is a recent block. Its diffusion and efficacy remain debated. After anatomical study (dye diffusion), this prospective, randomized, double-blinded, versus placebo, clinical trial evaluated the efficacy of lumbar ESPB on postoperative morphine consumption. Methods: for the anatomical study, three cadavers were injected with color solution using ultrasound approach at the level L3 (20 mL each side). Dissections were performed to describe metameric and spinal diffusion. After CPP approval (Clinical trial: NCT 04473508), 50 patients were randomized from November 2019 to July 2021: saline vs ropivacaïne groups. After standardized general anesthesia, patients were placed in ventral position and a lumbar ESPB was performed under ultrasound approach at L3 (left and right sides). A total dose of 40 mL of ropivacaïne 3.75 mg/mL or saline solution were injected. Similar IV multimodal analgesia was used for both groups: paracetamol (1g), ketoprofene (100mg), nefopam (20mg), ketamine (0.5mg/kg), dexamethasone (8mg). Morphine rescue titration in PACU (VAS pain score >3 on 10) followed by IV PCA morphine (24h) was given to patients. Patients were evaluated (pain scores, side effects) over time until upon discharge and at 3 months (DN4, EQ5SL and VAS pain score). Primary endpoint was morphine consumption at 24H. Results: for anatomical study, we noted a coloration of the dorsal ramus of the spinal nerves at the level of injection. A caudal and rostral diffusion (2-3 metameres) was observed without diffusion in the spinal space. For clinical study, no difference was observed between groups at baseline. Morphine consumption was reduced in Ropivacaïne group, 7.3mg [3.7-19], with no statistical difference with Saline group, 12.5mg [3.5-26] p=0.51 (mean reduction IC (95%): 5mg). In PACU, similar VAS pain scores and morphine titration were recorded between groups. Over time, both groups presented similar VAS pain scores, adverse events (NVPO, urinary retention and confusion), surgical complication and length of stay. At 3 months, VAS pain score at rest and mobilization, DN4 and EQ5D-5L score were not difference between groups. Conclusion: in this study, using multimodal analgesia, lumbar ESPB reduced morphine consumption after spinal fusion surgery without clinical or statistical benefit compared with the saline group, whereas the anatomic study showed the potential benefit of its wide distribution.
La chirurgie rachidienne lombaire induit des douleurs postopératoires modérée à sévère. Le bloc des érecteurs du rachis (ESPB) lombaire est un bloc récent. Sa diffusion et son efficacité restent débattues. Après une étude anatomique (par injection de colorant), cet essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle, versus placebo, a évalué l'efficacité de l'ESPB lombaire sur la consommation postopératoire de morphine. Méthodes : pour l'étude anatomique, trois cadavres ont été injectés avec une solution colorée par une méthode échoguidée au niveau L3 (20 ml de chaque côté). Des dissections ont été réalisées pour décrire la diffusion métamérique et spinale. Après approbation du CPP (essai clinique : NCT 04473508), 50 patients ont été randomisés de novembre 2019 à juillet 2021 : groupes solution salée isotonique (SSI) vs ropivacaïne. Après une anesthésie générale standardisée, les patients ont été placés en décubitus ventral et un ESPB lombaire échoguidé a été réalisé en L3 (côtés gauche et droit). Une dose totale de 40 ml de Ropivacaïne 3,75 mg/mL ou de SSI a été injectée. Une analgésie multimodale IV similaire a été utilisée pour les deux groupes : paracétamol (1g), kétoprofène (100mg), néfopam (20mg), kétamine (0,5mg/kg), dexaméthasone (8mg). Les patients ont reçu une titration de secours de morphine en SSPI (score de douleur EVA>3 sur 10) suivie d'une morphine PCA IV (24h). Les patients ont été évalués (scores de douleur, effets secondaires) au fil du temps jusqu'à la sortie et à 3 mois (DN4, EQ5SL et EVA). Le critère d'évaluation principal était la consommation de morphine à 24H. Résultats : pour l'étude anatomique, nous avons noté une coloration du rameau dorsal des nerfs spinaux au niveau de l'injection. Une diffusion caudale et rostrale (2-3 métamères) a été observée sans diffusion dans l'espace péri-médullaire. Pour l'étude clinique, aucune différence n'a été observée entre les groupes au départ. La consommation de morphine a été réduite dans le groupe Ropivacaïne, 7,3mg [3,7-19], sans différence statistique avec le groupe SSI, 12,5mg [3,5-26] p=0,51 (réduction moyenne : 5mg). En SSPI, des scores de douleur EVA et une titration de morphine similaires ont été enregistrés entre les groupes. Au fil du temps, les deux groupes ont présenté des scores de douleur EVA, des événements indésirables (NVPO, rétention urinaire et confusion), des complications chirurgicales et une durée de séjour similaires. A 3 mois, le score de douleur EVA au repos et à la mobilisation, les scores DN4 et EQ5D-5L n'étaient pas différents entre les groupes. Conclusion : dans cette étude, en utilisant l'analgésie multimodale, l'ESPB lombaire a réduit la consommation de morphine après une chirurgie rachidienne sans bénéfice clinique ou statistique par rapport au groupe SSI, alors que l'étude anatomique avait montré un bénéfice potentiel de sa large diffusion.
Domaines
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