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Master Thesis

Prise en charge chirurgicale du reflux vésico-urétéral symptomatique du transplant rénal

Résumé : Introduction : l’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée à 10% de la population générale. Le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de suppléance est la transplantation rénale. Malheureusement, celle-ci s’accompagne de nombreuses complications. Parmi ces complications, ce sont celles urologiques qui sont les plus fréquentes (30%) avec, notamment, le reflux vésico-urétéral (RVU). Le RVU du transplant expose le patient à de nombreux épisodes de pyélonéphrite du greffon pouvant engager son pronostic vital et a un effet délétère sur la survie du greffon. Plusieurs techniques chirurgicales à visée curative peuvent être proposées au patient. La première, technique de référence, consiste à une réimplantation urétéro-vésicale ou pyélo-urétérale. Cette chirurgie effectuée par voie ouverte nécessite une hospitalisation prolongée et s’accompagne de nombreuses complications dont le taux, rapporté dans la littérature, est proche de 53% mais présente un taux d’efficacité proche de 100%. La seconde, technique endoscopique consiste à injecter sous la muqueuse de l’orifice urétéral un produit comblant visant à renforcer le système anti-reflux. Cette chirurgie peut s’effectuer en ambulatoire, les taux de complication sont faibles (inférieurs à 1%) mais d’efficacité variable de 30% à 85% selon les études qui incluent des populations très disparates. Objectif : évaluer l’efficacité clinique de la cure chirurgicale par voie ouverte et endoscopique du traitement du reflux vésico-urétérale du transplant rénal. Méthode : nous avons mené deux études rétrospectives mono centriques. Dans la première étude, nous avons évalué l’efficacité clinique du traitement chirurgical par voie ouverte du RVU symptomatique du transplant. Nous avons inclus tous les transplantés rénaux ayant subi un échec du traitement par produit comblant comme traitement de première intention du RVU entre janvier 2000 et décembre 2020. L'échec du traitement endoscopique est défini par : un RVU sur une cystographie rétrograde et au moins une pyélonéphrite aiguë du transplant rénal. Le critère de jugement principal est l’efficacité clinique du traitement chirurgical par voie ouverte définie comme l'absence de pyélonéphrite aiguë du greffon au cours du suivi. Dans la seconde étude nous avons évalué l’efficacité du traitement endoscopique par injection de produit comblant dans le traitement du RVU symptomatique du transplant. Nous avons inclus tous les patients qui ont été pris en charge pour un RVU symptomatique après une transplantation rénale dans notre centre entre janvier 2000 et décembre 2020 et qui ont été traité en première intention par injection de produit comblant. Les patients ont pu bénéficier d’une, deux ou trois injections de produit comblant. Le RVU était documenté par une cystographie rétrograde et son caractère symptomatique était déterminé par au moins 1 épisode de pyélonéphrite aiguë du greffon. Le critère d'évaluation principal était l'efficacité clinique définie par l'absence de pyélonéphrite aiguë du greffon pendant le suivi. Résultats : pour la première étude sur 2135 transplantations rénales effectuées entre janvier 2000 et décembre 2020, un total de 117 (5,5 %) patients présentaient un RVU symptomatique traité par un agent comblant. 35/117 (29,9 %) ont présenté un échec du traitement endoscopique et ont été orienté vers le traitement chirurgical ouvert (réimplantation urétéro-vésicale ou pyélo-urétérale). La perte sanguine médiane estimée, le temps opératoire et la durée de séjour étaient respectivement de 120 ml, 90 min et 7 jours. Après un suivi médian de 7,1 ans (IQR 4,1-9,8), le traitement chirurgical ouvert avait un succès clinique chez un total de 32/35 patients (91%). Trois complications de haut grade (9%) ont été rapportées (deux éviscérations et une thrombose de fistule artério-veineuse). Pour la seconde étude sur 2135 transplantations rénales effectuées entre janvier 2000 et décembre 2020, un total de 117 (5,5 %) patients présentaient un RVU symptomatique. 71% des patients présentaient un RVU de haut grade préopératoire (81/117 patients). Nous rapportons le résultat de 166 procédures. Une seule complication postopératoire Clavien > II s'est produite (obstruction urétérale transitoire). Après un suivi médian de 11,2 ans (IQR 6,5-14,4), un succès clinique a été obtenu chez 73/ 117 patients (62,4 %). Le succès clinique global a été obtenu chez 41/117 (35%) lors de la première procédure endoscopique, 65/117 (55%) lors de la deuxième procédure et 73/117 (62,4%) lors d'une troisième procédure. Le taux de succès intrinsèque de la troisième injection a été de 80% (8/10). Conclusion : le traitement du reflux vésico urétéral symptomatique est important tant pour la survie du greffon que pour celle du patient. Le traitement endoscopique permet un taux global de guérison significatif de 62,3% et durable dans le temps au prix d’une morbidité minimale. Pour les échecs de Deflux le traitement chirurgical par réimplantation urétéro-vésicale ou anastomose pyélo-urétrale est associé à un taux de succès de 91% sans difficultés supplémentaires. Les résultats de notre travail confortent le traitement endoscopique en première intention et discute de l’intérêt d’une troisième injection de Deflux avant d’envisager le traitement chirurgical ouvert.
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Contributor : Faculté de Médecine Amu Connect in order to contact the contributor
Submitted on : Monday, November 22, 2021 - 11:54:31 AM
Last modification on : Wednesday, December 15, 2021 - 3:36:12 AM

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Abel Tadrist. Prise en charge chirurgicale du reflux vésico-urétéral symptomatique du transplant rénal. Sciences du Vivant [q-bio]. 2021. ⟨dumas-03439525⟩

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