Efficacy and Safety of a strategy of selective indication and length of ECG monitoring after TAVR
Efficacité et sécurité d’une stratégie de surveillance et prise en charge des troubles conductifs après TAVI
Abstract
Indication and duration of telemetry monitoring (TM) after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) are not well defined. We hypothesize that a rationalized strategy for screening and monitoring conductive disorders (CD) after TAVR could reduce both the indications and the length of ECG monitoring, without compromising patient safety. Method: we prospectively evaluated consecutive patients undergoing transfemoral TAVR between February 2023 and September 2024. Patients were transferred to intensive care unit (ICU) for TM after the procedure if they had baseline right bundle branch block (RBBB), new or worsening of any preexisting CD, permanent atrial fibrillation with ventricular rate < 40 bpm, based on the ECG performed 1h after the procedure. The length of TM was protocolized: 24h for new or worsening > 20 ms left bundle block branch (LBBB), 48h for LBBB associated with first-degree atrioventricular block (1-AVB) or large LBBB > 150 ms. Preprocedural RBBB required TM during 24h. Patients without any new CD or with stable previous LBBB or 1-AVB were transferred directly to GCW without TM, unless there was a non-rhythmic indication for ICU monitoring. The primary endpoint was the occurrence of serious CD (syncope or sudden death) or CD requiring specific management (drug treatment, extension of hospitalization, need for a transient or permanent pacemaker) outside the ICU at one-month follow-up.
Results: the study included 250 patients with a mean age of 80.5 (± 6.8) years, 52.4% were male and the mean EuroSCORE II was 3.2 (± 3.7). According to our selecting criteria, 139 patients (55.6%) were transferred to the ICU for TM, mainly due to new LBBB (60.4%). Primary endpoint occurred in 3 patients who followed the protocol, representing 1.2% of the population, IC [0.312 ; 3.772]: two patients with stable CD at discharge (First had 1-AVB with left anterior hemiblock (LAH) and second had LBBB) experienced non-traumatic syncope respectively on day 6 and day 7 after TAVR related to complete heart block (CHB). One patient with no CD at discharge had new LBBB and 1-AVB on day 8 with dizziness, promoting elective pacemaker implantation. There was 1 death related to a stroke in ICU. There were no serious CD outside the ICU during the hospital stay. Negative predictive value (NPV) of our strategy regarding occurrence of syncope outside the ICU was 99%. The mean pacemaker implantation rate was 16.8% at one month. The mean ICU stay was 1.3 days (± 0.7). The mean global hospitalization length was shorter without ICU admission: 1.4 days (± 1.1) vs 2.9 days (± 2.6) (p<0.001). Conclusion: an in hospital selective strategy of indication and length of TM after TAVR is safe with no in-hospital rhythmic events, 3 non-traumatic CD after discharge and no cardiovascular deaths. This strategy allows to dispense of ICU for ECG monitoring in nearly half of the patients after TAVR and results in very short global hospitalization and ICU lengths of stay, with potentially important economic impact. Prediction of late CD remains a major issue after TAVR.
Les indications et la durée du monitorage par télémétrie après un TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ne sont pas clairement définies. Nous émettons l’hypothèse qu’une stratégie rationalisée de dépistage et de surveillance des troubles conductifs après un TAVI permettrait de réduire à la fois les indications et la durée de surveillance télémétrée en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) sans compromettre la sécurité du patient.
Méthode : nous avons évalué prospectivement tous les patients consécutifs ayant bénéficié d’un TAVI par voie fémorale entre février 2023 et septembre 2024. Les patients étaient transférés en USIC pour surveillance télémétrée en cas de bloc de branche droit (BBD) préexistant, d’apparition ou d’aggravation d’un trouble conductif préexistant, ou de bradycardie < 40 bpm, selon l'ECG réalisé 1h après l’intervention en salle de réveil. La durée de surveillance était définie ainsi : 24h pour un BBD préalable, 24h pour un bloc de branche gauche (BBG) de novo ou l’aggravation > 20 ms d’un BBG, 48h pour un BBG associé à un bloc atrioventriculaire (BAV) du 1er degré ou un BBG large (QRS > 150 ms). Les patients sans troubles conductifs ou avec troubles conductifs préexistants stables étaient transférés dans le secteur conventionnel (SC) sans télémétrie, à moins qu’il n’y ait une indication non rythmique de surveillance en USIC. Les patients initialement admis en USIC étaient ensuite transférés en SC après la durée de surveillance requise en l’absence d’aggravation des troubles conductifs. Le critère de jugement principal était le nombre de patients ayant présenté un trouble conductif grave (syncope ou mort subite) ou nécessitant une prise en charge spécifique (prolongation de l’hospitalisation, traitement médicamenteux, pacemaker transitoire ou permanent) en dehors de USIC, à 1 mois de suivi.
Résultat : l’étude a inclus 250 patients, dont l’âge moyen était de 80,5 ans (± 6,8), avec 52,4 % d’hommes, et un EuroSCORE II moyen à 3,4 (± 3,7). Parmi eux, 139 (55,6 %) ont été transférés en USIC pour surveillance télémétrée, principalement en raison d’un BBG de novo (60,4 %). Le critère de jugement principal est survenu chez 3 patients ayant suivi le protocole, soit 1,2 % IC [0,312 ; 3,772]. Deux patients avec troubles conductifs stables (BAV1 associé à HBAG et BBG) ont présenté une syncope sur BAV3 respectivement à J6 et J7, nécessitant l’implantation d’un pacemaker. Le dernier patient a présenté une lipothymie sans perte de connaissance à J8 et a bénéficié d’un pacemaker devant l’apparition d’un BBG associé à un BAV1. Les 3 évènements sont survenus après la sortie d’hospitalisation. Il n’y a eu aucun événement rythmique grave durant la phase hospitalière. Il y a eu 1 décès en USIC dans les suites d’un AVC. Il n’y a eu aucun décès de cause cardiovasculaire à 1 mois. Le taux d’implantation de pacemaker était de 16,8 % à 1 mois. La durée moyenne de séjour en USIC était de 1,3 jours (± 0,7). La durée d’hospitalisation globale était plus courte pour le groupe sans admission en USIC : 1,4 jours (± 1,1) vs 2,9 jours (± 2,6) (p < 0,001).
Conclusion : une stratégie intra-hospitalière d’indication et de durée de surveillance télémétrée élective est envisageable chez près de la moitié des patients après un TAVI sans compromettre la sécurité de la prise en charge. Cette approche permet d’obtenir une durée d’hospitalisation globale courte avec un impact médico-économique potentiellement important. La possibilité de troubles conductifs différés, même si elle reste rare, doit être soulignée.