Free flaps recipient vessels in patients with vessel-depleted neck: study of internal thoracic vessels as recipient vessels for fibular flap used for mandibular reconstruction
Les vaisseaux receveurs des lambeaux libres dans le cas des déserts vasculaires : étude des vaisseaux thoraciques internes en cas de reconstruction mandibulaire par lambeau libre de fibula
Résumé
In maxillofacial microsurgical reconstruction, the most frequently used recipient vessels are the branches of the external carotid artery and the tributaries of the internal jugular vein. Difficulty in finding recipient vessels may occur in patients with a history of radiotherapy or with multi-operated neck. It is then necessary to use other recipient vessels, ideally close to the reconstruction site and out of the irradiated area: superficial temporal vessels, transverse cervical vessels, thoracoacromial vessels, cephalic vein. Surgical techniques such as venous bypass or arteriovenous loop may help to achieve successful anastomosis when recipient vessels are too far from the reconstruction site, but the risk of thrombosis is increased. An anatomical study about the transposition to the neck of the internal thoracic artery showed that a maxillofacial surgeon could perform the harvesting technique, by removing ribs segments. When the internal thoracic artery was harvested down to the fifth intercostal space, it reached the hyoid bone level and could allow anastomosis with the artery of a fibular flap without venous bypass (in the case of mandibular reconstruction). These results are to be confirmed by dissections on a larger number of subjects. Postoperative pain and scarring ransom are quite significant, but this technique is intended for patients with no other therapeutic alternatives. Robot-assisted harvesting of the internal thoracic artery is currently under development in cardiac surgery and may reduce these adverse effects, but it requires an important learning curve.
En reconstruction maxillo-faciale par lambeau libre, les vaisseaux les plus utilisés pour les anastomoses microchirurgicales sont les branches de l’artère carotide externe et les veines afférentes à la jugulaire interne. La difficulté à trouver des vaisseaux receveurs peut survenir chez les patients avec antécédent de radiothérapie ou multi-opérés du cou. Il faut alors utiliser d’autres vaisseaux receveurs, idéalement proches du site à reconstruire et hors de la zone ayant été irradiée : vaisseaux temporaux superficiels, cervicaux transverses, thoraco-acromiaux, veine céphalique. Les techniques de pontage veineux ou de boucle artério-veineuse permettent d’effectuer les anastomoses si les vaisseaux receveurs sont trop éloignés mais sont plus à risque de thrombose. Une étude anatomique sur la transposition au cou de l’artère thoracique interne a montré que l’abord chirurgical était réalisable par un chirurgien maxillo-facial, au moyen de chondro-costotomies étagées. L’artère thoracique interne prélevée jusqu’au cinquième espace intercostal atteignait le niveau de l’os hyoïde et pourrait permettre une anastomose avec l’artère d’un lambeau de fibula sans avoir recours à un pontage veineux (en cas de reconstruction mandibulaire). Ces résultats sont à confirmer par des dissections sur un plus grand nombre de sujets. La douleur post-opératoire et la rançon cicatricielle ne sont pas négligeables mais cette technique s’adresse à des patients en absence d’autre alternative thérapeutique. Le prélèvement par robot, actuellement en développement en chirurgie cardiaque, pourrait diminuer ces effets indésirables mais nécessite une courbe d’apprentissage importante.
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